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2015年7月3日 星期五

以秒計命超急診刀! - 心臟穿刺傷



引流導管插入右心室中。(圖片方位說明:病人頭下腳上)

作者:楊智鈞 (心臟外科醫師)

那一天,主任緊急打電話給仍在外地看診的我:『楊智鈞,你人在哪裡?趕快回來,外面要送一個管子插到心臟 tamponade 的病人過來!』

『好,我馬上趕回去。』



Cardiac tamponade 是心包膜填塞的意思,在 捨我其誰的信念 一文中曾經提及,為整個心臟被積水或積血緊緊壓迫包覆,若不緊急將積水抽除,病人會有猝死危險。(見下圖)






在這個案例裡面,則是因為外院醫師為了抽取病人的心包膜積液做檢查,不料發生併發症,將針頭插進右心室裡面,造成出血。管子插進心臟也不是特別罕見,凡穿刺必有風險。一般來講,右心室壓力低,導管拔除後另外放置引流管在正確位置,是有機會自行止血不需要開刀。

但這個病人沒那麼幸運,出血量大,血塊凝固成豬血糕狀緊緊壓迫心臟,心臟幾乎快要失去幫浦功能。由於心包膜內積血壓力過高,頭部血液流不回心臟,形同整個頭瘀血。病人到急診的時候,冒著冷汗,整個頭發黑腫脹得跟豬頭什麼一樣。

我們在接到通知、病人還沒抵達急診室前,就已經聯絡好急診室、開刀房、麻醉科醫師,我也馬上感到急診室先寫好手術同意書、並且推了一套開胸器械、包括電鋸到急診室,準備來不及就緊急在急診開胸(這事情我真的有幹過)。病人一抵達,所幸仍舊還有意識,還有點時間,迅速掛了號、key in 手術排程就直送開刀房。

麻醉科一插管麻醉完成,我們迅速消毒、鋸開胸骨、剪開心包膜。我一邊忙著止血、主任站在助手席一邊將奔湧而出的積血吸除乾淨,並且大把大把的撈出積在心臟外面的血塊。病人的血壓這才穩住陣腳。我們接著發現導管插進心臟的位置,拔除導管並將破洞縫合,整個過程不到半小時。




病人心臟被壓的有點跳動不佳,我們還用上主動脈氣球幫浦進行機械輔助。手術以後病人在加護病房躺了兩天,順利拔管並且轉到普通病房。病人的家屬、以及病人自己,這幾天來最常說一句話就是:『謝謝楊醫師救了 你 / 我 /她一命』(不同人講,受詞不同)。


後續


這次的過程當中,病人住在外縣市的兄長,是一名醫療工作者,在手術的第二天來勢洶洶,對很多問題、包括外院醫師的處置有許多意見,甚至質問我過程中有無醫療疏失、到底怎麼回事?最後我們相談甚歡,達成醫病雙贏的局面,也保護了外院醫師。

當然,手術成功是一個很大的關鍵,但是良好的溝通技巧仍然扮演重要角色。這次的經驗我將會在日後的心醫病關係講座裡跟與會聽眾做進一步分享。

台中榮總嘉義分院是個地區的小醫院,規模遠比大林慈濟、嘉義長庚小得多,我在這兩年的下鄉期間,可以做瓣膜置換手術、可以做冠狀動脈繞道手術、可以做大動脈手術,狀況允許之下,也可以像這樣子隨時救援上陣,擔任其他醫院的後援投手。

有時候我替我們的基層員工感到不捨,這次我替我們的手術團隊感到驕傲,我以你們為榮