WFU

2013年10月6日 星期日

死過兩次的男人 之7- 逆轉

Serratia marcescens舊名"靈桿菌",
以往常將其噴在空氣中,以研究空氣之飄動及細菌落沉的情形。

好一隻仙女般的細菌。

9/12 手術隔天,
持續超過38度以上的高燒不退。
你說, 剛開完刀三天的燒才叫感染,
可是, 血液培養馬上就長菌了, 名字叫 "Serratia marcescens"
你說, 剛開完刀三天的燒才叫感染, 仙女細菌一定是偶然飄到檢體裡的..
可是, 痰的培養一樣也長了這隻菌, 沒這麼巧的。

同時, CK飆到4萬, 肝臟酵素(AST/ALT)分別高達462與133

9/13 手術後第二天,
沒尿了, Cr升高到3.4, 開始洗腎。

9/14 手術後第三天,
Cr繼續上升到4.5, 兩天後爬到6.3
肝臟酵素(AST/ALT)爬到793與411

大量失分,眼看就要在第七局提前結束比賽了..

不過, 戰情出現了轉折...
小便開始出來, 一天可以有3000cc
肝臟酵素也開始下降
CK值在筋膜切開後也開始降低

連續的小安打追回一些比數, 稍稍提振了一下士氣,
不過要談勝利還遠遠太早..

9/15, 白血球10700, 兩天後上升到18700, 過三天漲到19500,
再過四天正式突破2萬點大關!
X光下的肺臟也跟著越來越白...

"悶" 
是心中唯一的感覺。

人家說, "外科醫師不喜歡顧病人", 這話倒說得不假。

那種刀開完, 藤吉一邊推著病人離開, 背對著朝田很瀟灑的比起大拇指說: "之後(術後管理)就交給我了!"  只有在漫畫裡會出現...

現實生活中, 開完刀自己不care, 人家只會對你比中指.

我們這種人有時候真的很佩服內科醫師, 他們能夠展現無比的耐心,
儘管往往不是立竿見影, 他們也因為或許終究會有效果而耗下去

『就算只有1%的可能性, 就賭那1%!!』 藤吉圭介  <醫龍>


這一回, 1%的可能性出現了。
病人的白血球自兩萬慢慢下降, X光也開始改善,
鎮靜藥物停止使用, 幾天的訓練之後, 竟成功拔管了!

現在, 病人住在普通病房, 沒有發燒, 神志清楚,
雖然還有一些其他問題, 但病情算是穩定了!
10/5 抽的血, 腎功能Cr=0.7完全正常!

有一天大查房, 忽然學姊從後面拍了一下我的肩膀:『嘿,你知道嗎...』

『你救了個埔里鎮長, 他是埔里鎮長』

我稍微有點驚訝, 後來得知其實是"前鎮長"
而且, 是誰都不重要了吧...

或許每個人的生命價值不同, 但那份價值不該是由我來論斷
在dissection的世界裡,  死神給了每個不同價值的生命一樣的機會去死
能力所及, 我們也提供一樣的機會再活一次

這個病人得救的奇幻旅程, 說實在的我只貢獻很小的一部份,
大部分的時候, 還是靠醫療團隊夥伴們努力的照顧, 還有上天眷顧

九局下兩出局三分落後, 結局大部分還是輸掉的多吧
所以有些人提早離開球場, 關掉電視.
但是你我都不會忘記, 曾經有那個瞬間...
那個轟出滿貫逆轉砲, 從沙發上振臂彈起的感動!

 
<全文完>

2013年10月5日 星期六

什麼時候動手? -- NSTEMI (ST段無上升的心肌梗塞) 開刀時機

來了一個NSTEMI, 恐怕是要開了
但是, 什麼時候動手好? 現在開, 今天開, 明天開, 還是過幾天再開?

JACC 2010年的文章, 有點舊了

2萬多人分為 早開 (48小時內)晚開(超過48小時) 兩組 

 從做導管到開刀的時間

結果: 兩組差不多~~ 但是提早開的MI程度比較小, 而且住院天數明顯比較少 (7 vs 11天)

 結論: 開吧! 你還等什麼?!




榨乾週記

『從某方面來說, 算是一種省錢吧!』

這禮拜的伙食費花不到200塊...
靠得是中餐開刀房發的餐盒, 恢復室冰箱裡一顆吃剩的大蛋糕, 以及miss掉的好幾餐...


星期一

08:00 am 下急診夜班, 簡單的沖洗後, 匆匆在得來速帶了一份豬肉滿福堡餐, 便驅車由嘉義趕回台中。 因為小康傳簡訊來說, 另外一邊的CABG, 中琦學長只能幫到中午, 需要我回去接替。
沒辦法, 白天安排了三台手術, 總醫師放讀書假去了, 只剩我跟小康兩個fellow, 不得已, 兩個主治醫師要被凹來當助手。 所幸的是, 三台手術都安全下樁了。

夜裡, 一通電話為這不平靜的一週揭開序幕。

『智鈞嗎? 我是梁凱偉啦, 我們有一個從外面轉來的AMI, LM剩下一條線, LAD total, LCX 跟RCA都有critical stenosis, trop-I 50幾, 病人現在還clear, 但我看他應該隨時會shock, 應該是要開啦, 我剛剛已經跟你們學姊講過了, 但是她說她還沒辦法過來, 要你先來處理一下

也是, 學姊那廂的Hybrid 大動脈手術才剛結束而已

我趕到導管室去處理了一下, 包括安排手術、解釋病情、聯絡開刀房、簽同意書,
同時小凱V也把IABP插了上去...

這個76歲的老男人狀況很遭, 年齡大、enzyme高、EF10幾、心臟幾乎不大動、coronary的quality不好, 連取下來的vein都脹不起來。

手術風險怎麼算,就像丟銅板一樣,一面是生,另一面是死。
我跟他女兒說,我們就是拼拼看,給他一個機會。

星期二

刀開到早上六點, 血管接完了, 血流沒問題, 但是pump weaning不掉, flow轉到2000以下, 心臟就脹起來, 血壓就掉.. 所以, 我們裝了ECMO上去, 等待止血到中午, 勉強可以把胸骨關起來。

從這一刻起, 恢復室多了一個ECMO的病人。

接著下午門診看到5點半結束, 雖然已經時針快轉了兩圈沒闔眼, 但我不想再度錯過楊思棓的反核演講, 於是又趕快殺到中興大學。總算是不虛此行,值得。

星期三

體力稍有恢復, 因為昨天的小朋友刀開到早上六點, 所以小康今天早上休息, 輪我上陣。
但是魏主治更生猛, 今天的刀還是他的! VS沒換人繼續衝刺!!!
刀開到一半, 小兒加護病房打進來說小朋友狀況不穩, 魏主治很快的把valve裝一裝剩下的丟給我連忙又趕過去PICU了..  加油, 魏主治....

23:00  急診室說來了個type B, 不過顯影劑好像有點extravasation, 要我過去看看, 如果不用開的話就還給內科了. 我也衷心期盼如此, 但現實總是事與願違...

哪裡只是什麼有點extravasation, 左邊pleural至少裝了2000 cc的血, trachea都被推歪了, distal arch 明顯的破裂口, 宣告緊急手術刻不容緩。

Stent順利架掉, 已經是凌晨三點鐘了。
剛洗完澡在吹頭毛, 正偉就打電話過來: 『學長, 胸管出來很多

不會吧...又破了?! 怎麼可能...
趕過去恢復室, 胸管的確涓涓流出, 雖然不是一下子滿桶, 但是量也很驚人...
血壓高高低低, 這一下飆到150幾, 下一刻又掉到量不出來...
一邊叫血, 擠血, 一邊隨時調整levophed  過了一小時, 勉勉強強穩住陣腳後,
正偉趕緊把病人推去重做CT...

趁著等CT的空檔, 我撿了一張空著的推床, 躺在上面希望能偷個幾分鐘小眠

後來還好沒有再破掉. 血從哪裡來的實在是想不透...

星期四

學姊: 『你還OK嗎? 我看你好像怪怪的』
我:     『可以啦! 只是可能沒有多餘的力氣講話...』
畢竟習慣了平常鬼話連篇, 我出奇的安靜讓大家反倒擔心起來了吧
僅存的查克拉只夠我勉力支撐而已

還好(說"還好"好像有點怪..), 多虧了病人的主動脈瓣上狹窄頗為複雜, 因此請王主治中琦學長上來幫忙, 我又獲得片刻喘息的機會..

傍晚做了一個人工血管的瘻管手術, 雖然人手不足請新來的PGY幫忙, 還是很順利的接完了

晚上準備隔天的科會簡報, 要討論禮拜一開CABG on ECMO的那個case
花了點功夫查資料跟修飾投影片, 洗晚澡準備要睡的時候已經2點了

睡到四點, 單人病房打電話來說有病人在CPR
匆匆趕過去發現是個PAOD的老婆婆, 昨天早上才剛K掉右腳
C了40分鐘, 病人還是沒有回來

星期五

可能沒吃早餐加上報告有點緊張的關係
科會結束以後, 突如期來的胃痛到受不了...
吞了一包胃乳跟兩顆健胃仙以後才慢慢緩解, 但是我也因此失去戰力了

然後下午又過來嘉義上急診班

就像零碎的充電會消耗電池的壽命般
破碎的休息時間也會不斷讓疲勞累積

被榨乾的一週

--
臨走前, 開刀房正又要準備接一台AMI
加油了 大家...




2013年9月28日 星期六

死過兩次的男人 之6- 兵敗

前情提要:
一名原來以為腹主動脈瘤破裂而轉診過來的69歲男性,
被驚訝的發現原來是致命的升主動脈剝離合併心包填塞!
在原本已沒有生命跡象, 幾乎要被宣判死刑的情況下
經過及時的心包穿刺而恢復心跳, 甚至恢復神志
醫療團隊因而有了機會安排緊急手術, 原本以為一切順利的狀況, 卻出現意想不到的變化…


<其六> 兵敗如山倒


『紗布!』

心臟下面、上面、主動脈與肺動脈之間、主動脈後面、上腔大靜脈旁、下腔大靜脈旁….
一塊又一塊的紗布, 塞進所有你能想到、看到、 或找到的空隙裡…

心肺機使用的時間越短越好,這是常識。
因為CPB(心肺旁路)的時間越長,造成血球破壞、發炎反應、凝血功能異常的機會就越高…
所以當然,越早停機越好。

可惜的是,一旦停機,就意味著你沒有辦法再回收流出來的血液回到心肺機,然後直接打回身體裡面去…

你只能靠三種東西: 輸血、止血藥物、還有祈禱

但是,紅色的鮮血就是不斷的湧出來…
從縫過的人工血管針孔
從鋸開的胸骨切面
從其他各處軟組織
到處都在流血…

『什麼時候才會止住呢?』

我想起那一年耶誕的夜,在她家門前的小公園裡
我對女孩說,明年要去台中了…
在一閃一閃的耶誕彩燈映照下
從女孩的雙眼撲朔朔流個不停的
紅色的淚…


「星矢!」

學姊把我從遙遠的思緒裡拉回現實
現實裡,我似乎盯著冒血的心臟發愣了許久..
連從早已滲紅的紗布邊滿溢而出的血都忘了吸掉

「你發什麼呆阿? 你不是說dissection一路裂到股動脈, 右腳還沒有血流嗎? 」

說起來主動脈剝離某種程度上算是一種 “絕症"
剝離會一路往下裂, 經過動脈弓, 到降主動脈, 到腎動脈、腸子的動脈、下肢腳的動脈…等
你沒有辦法"根治"它, 因為沒有辦法換掉全身的血管
手術目的是解決最致命的問題, 剩下的, 只能靠藥物保養。

但是,如果下肢整個髂動脈塞掉了,腳會保不住的!
在升主動脈置換結束後,必須確認下肢血流有沒有恢復,true lumen的再灌流有沒有沖開,如果沒有的話,就必須進行繞道手術。

『Pulsation 很弱, 學姊…恐怕要做bypass了』
「那就做FF bypass(雙側股動脈搭橋術)吧!」

阿彌陀佛… 這是最簡單的繞道了, 1個小時就夠了…
對醫生 對病人來說
現在越短 越有效的procedure越好…

『喔好… 上10 Fr…阿不..上10mm帶ring的人工血管..』

「你還可以嗎? 」學姊察覺我反應變慢了..
或許吧…但真正的聖鬥士是不會退卻的!

『恩 我還ok』我還可以再戰!

不過, 這時候已經早上了, 夥伴們也都上工了, 於是學姊便請另外一位總醫師上來完成繞道手術,並且執行止血與關閉胸腔…

在這個時候,我選擇相信夥伴!

而我自己, 則在簡單的沖洗之後便昏死過去…

據說, 他們一直到下午五點, 才把病人送到恢復室

Day 2

07:30
很幸運的,病人醒了,一樣可以用寫字表示他想尿尿的意願,除了有點躁動以外,各方面看起來都不錯…

除了右腳大腿有點腫..

這時一邊住院醫師跟我說: 「ㄟ..學長 CK高到3000多ㄟ 」

『真的嗎? reperfusion injury吧』
「昨天下刀就1000多, 今天早上又更高了… 」
『先鹼化尿液, 盡可能補充fluid吧.. 剛開完open heart也沒辦法灌太多水阿』
「好吧 」

雖然做出了這個結論, 我還是打電話給腎臟科的嘉玲學妹
問問看能不能多少洗一下..

(ps. 有人說怎麼都女性角色居多, 這是不公平的. 前面急診室那一幕包括小彥學弟學長在內都是男的阿~ )

「學長, CK是洗不出來的, 效果很差, 我們目前還是建議簡化尿液跟輸液喔 」

不出所料, 蘋果臉+咩咩頭的嘉玲打了我一槍,

『好吧..(那些我們已經在做了) 還是謝謝你』

像是聽出我失望的口氣般, 嘉玲僅可能的展現誠意了

「別這樣嘛~ 學長, 不然你告訴我哪一床, 我去看看好了」

Day 3

病人的CK越爬越高, 來到了3萬多
大腿腫脹也越來越利害
整形外科也被逼的不得不幫我們做筋膜切開術
為此病人再度被sedation




而且…
小便沒了。

Cr 6點多, BUN 破百, 不得不洗了…

你知道什麼最令人沮喪嗎?
就是你只能眼睜睜看著悲劇照預想般的發生
腎功能被無情的摧毀,卻什麼也不能做。
還可盃的安慰自己該做的都做了.

We have done our best. 換句話說
就是 There’s nothing we can do.

禍不單行的是
肝臟酵素這時候飆破600
胰臟酵素也升高
病人開始發燒到39度
Lung 還出現multiple patch
痰. 跟血液都培養出同一套細菌..

Pneumonia with sepsis?


對, 還有更嚴重的, 6個字閃過我的腦袋…
對, 就是你診斷書上直接死因那一欄常常填上的那6個字…





多重器官衰竭?!





『完了..』


下一集  曲終

未完待續..

死過兩次的男人 之5- 曙光女神

「嗯」

我還是點了頭…
我不想錯過,不只是想練刀而已。
更重要的,我想知道,我能走到哪裡?
領到專科考試及格證書不會真正改變你是誰
我,究竟夠不夠格,當一個專科醫師?
能不能從頭倒尾,負責一個病人?

手術開始

我們切開左側腹股溝,分出股動脈以連接動脈導管,
接著鋸開胸腔,將靜脈導管連接上右心房

『pump, on!』

人工心肺機(heart lung machine)啟動,黑色的血液緩緩從右心房引流而出,進入儲血
槽經過馬達、人工肺,轉變為鮮紅色的血液,沿著動脈導管再緩緩流進病人體內…

「Full flow!壓力正常!」體循師確認心肺機運轉一切良好。大家像是吃了一顆定心丸
,開刀房的氣氛暫時緩和了下來。

說真的,對於做心臟外科的人來說,有時候機器是最可靠、最不會背叛你的朋友。

心臟扁了下來,原本瘀清鼓脹的主動脈也消去了不少壓力,我們將心臟小心的翻起來檢視
,沒有看到明顯的針孔或穿刺傷。我鬆了一口氣,不論是我或胖彥,稍早在抽心包液的過
程中,都沒有扎到心臟。真的很幸運!

『好,開始降溫! 16度!麻醉,冰頭!』

置換主動脈有一段時間心肺機必須暫停,以將人工血管跟主動脈縫合。
為了盡量避免細胞組織在這段期間壞死,必須要把體溫降到很低很低的溫度,
這個過程叫做「Deep hypothermic arrest」。
即便如此,超過30分鐘以後,腦子壞掉的機率便會大幅增加。
任何人都不希望他救活的將死之人,最後變成生不如死的中風之人,甚至是植物人。

與時間賽跑,就是這個手術壓力最大的地方。

血流停止、細胞的活動也近乎停止、某種程度來說,在這短短的30分鐘裡,
病人就像是又死了一次一樣。

他能再活過來嗎?
活過來的他,還能算是真正的「活著」嗎?
課本不會知道答案,它告訴你的僅僅只是一個機率。
在手術室裡埋頭開刀的醫生不會知道
在手術室外流淚祈禱的家人更不會知道

答案,只有天曉得。

不過,有一點是千真萬確的。扮演多愁善感的文青在此時於事無補
現在我所能做的,就是竭盡所能,一針一線,做好該做的事!
畢竟,訓練是不會背叛我的!

米娜桑,你有感受過自己的小宇宙嗎?

06:00 am

在學姊的指導和學妹若睡若醒的陪伴下,

主動脈置換手術終於完成了
不過,如果你以為這時後可以像朝田那樣把器械往彎盆裡帥氣的一丟接著說句:「主動脈
置換術,完成!」然後奏樂的話..

那就真的太天真了…

心肺機能不能脫離weaning?…
流血有沒有辦法止住?…
有時候,這些過程跟實際開刀花的時間一樣長,甚至更久…
(沒辦法,醫龍一集只有40分鐘,這冗長無趣的過程不能總不能演太多)

『頭低!麻醉請打lidocaine!主動脈夾預備鬆開,flow down..』
『De-clamp!』

學姊,我,PGY三個人六隻眼睛注視著這顆心臟,它一動也不動。

這真是令人難熬的時刻。
牆壁上的時鐘滴答作響,我們的心跳卻幾乎要停止了。

忽然!就在那麼一瞬間,心臟不情不願的扭了一下!
我的倒抽了一口氣,瞳孔開始放大…

經過數十秒令人窒息的沉靜,它才又扭了第二下、第三下….

接著便有規律的跳起來了!!

『跳回來了!』我大喊! 
學姊彎曲多時的脖子朝後一仰,閉起眼睛,大大深深的吸了一口氣

幾個小時以來費盡心思所做的心臟保護沒有白費了!
經驗告訴我,dissection搞到最後心臟跳不回來,on 著葉克膜出去,可是必死無疑阿…

「先下去吃點東西,休息一下吧…」學姊很體貼的放我下去休息,接著從口罩後面狡獪
的笑了一下並說:「你還得上來關傷口收尾咧~」

『喔好』我苦笑了一下,脫掉手套衣服,一種巨大的脫力感瞬間襲上全身‧‧‧

我就近走到一旁恢復室的廁所,看著鏡子,扯掉那只噴滿血污的口罩,
我打開水龍頭抽了張擦手巾,沾了些水用力地試圖搓去右眉上方濺到的血漬
接著我走到護理站,拉了把椅子,頭斜靠在窗台邊,夏末的晨光帶著溫度從床外灑向我的
眼睛…我輕輕的闔上眼皮,之後便失去知覺了…

08:00 am

「星矢!」(化名)

被一個突如期來的叫喚聲驚醒,我睜開雙眼,
此時的陽光變得刺目,還沒熟悉的瞳孔逼得我皺起眉頭
從窗外放肆射進來的曙光之中,站著一個女孩的身影
我眨眨眼,背光裡身著粉紅色工作服的人影逐漸清晰了起來…

『是妳阿…』我微笑了一下『早阿..小薇』

「你…開到現在還沒回去喔?!」小薇那雙招牌的水汪眼因為吃驚睜的更大更渾圓了…

『喔對阿!』背提醒了以後我才慌張的望向時鐘,靠!八點了!我已經混了半小時了阿!

『還沒結束呢!我要趕快回去了!學姊都還沒下來咧』
說罷我便趕緊起身準備進去再戰…

「ㄟ!等一下!」小薇從背後又叫住了我

『怎麼了嗎?』

「你早餐吃了沒?我裡面有一份三明治,可…可是沒有咖啡,只有奶茶喔!」小薇不曉
得在不好意思什麼,「你..吃一吃再進去吧…」

我可不是再這種關頭會計較咖啡或奶茶的無聊男人阿!!

『我吃了你的早餐,那你吃什麼?』我問她

「我…沒關係阿!我不餓!」稍微遲疑了一下,水汪的眼珠子慌張的轉了兩圈,小薇很
快的換上開心的笑容回答我

就連最笨拙的人也看得出來,她在說謊。

『是嗎?這麼巧』所以,我決定也撒個謊『我也不餓』

我轉了頭,再度進入21室。



沒想到,裡面發生的事情超乎我的想像…

There’s no happy ever after…

就在搶到兩個好球數後,死神毫不留情將球一棒轟出全壘打牆外

比賽再度被逆轉了…


(未完待續)

死過兩次的男人 之4- 選擇

「不論你是相信自己的力量,還是相信那些所信賴的夥伴做出的選擇,其對應的結果,任
何人都不能預見到.所以你就盡量,選擇一個自己不會悔恨的方式吧」

~進擊的巨人19 / 利威爾兵長

00:10

「嘟..嘟..嘟…」

伴隨著麻醉監視器的聲音,病人終於靜靜的躺在開刀房21室的手術檯上

要知道,三更半夜的,各單位on caIl的不是回家,就是睡著了
要再次啟動整個系統,開刀房、麻醉科、體循師、解釋手術…
這些準備工作要能在一個小時內完成,不容易。

 

「病人的生命是以秒計費的。」

同一天的中午,也有另一個急性升主動脈剝離的80歲老人轉來,也許是慢了一歩吧,
病人在手術剛開始的時候主動脈從腹部段破裂,肚子一下子鼓起來,同時也沒了血壓,
死在手術檯上…

「即使會被討厭,你也得要比任何人都急!」

畫面拉回到手術房…

學姊看看我,悠悠的說:「他是你救的,給你開吧!」

我楞了一會兒…
一瞬間,許多複雜的思緒湧上心頭

雖然,這不是我第一台主刀dissection的手術
雖然,之前開的那兩例很幸運的都順利復原了

這台刀,我應該開的下來!

對年輕醫師來說,有刀開的機會絕對要好好把握,況且是有人指導而不是放你亂搞的情形
是磨練自己進步的良機

但是, 我已經很累了…

一整天下來跟了三台刀(包含die on table的那個)…
剛剛在急診室又消耗大量的查克拉
再打下去,非得開啟仙人模式不可了…

好不容易從鬼門關搶回來的一條命,會不會被我搞砸?..

say yes or no?
是你的話,會怎麼選擇?

未完待續

死過兩次的男人 之3- “尿"

「 學長! 我摸到pulsation了!」
一看到病人心臟跳回來, 住院醫師學弟便機警的伸出手指掐往腹股溝探查股動脈
「pulsation很強!」學弟興奮的跟我報告

幾乎同一時間, 左上臂也量出 140/80 mmHg的高血壓,
不過, 心跳還是很快, 在130~140幾下之間震盪…

Type A aortic dissection 合併cardiac tamponade,在扎pericardial effusion時,
要真說起來, 會不會戳到heart反而不是最令人擔心的事情. myocardium扎一下不一定真的
會出大事, 有時頂多是心臟表面黑青一大片而已, 再說, 就算管子真的放進RV裡面, 只要
短時間內盡快開胸做修補, 大多也都還來得及..

最令我擔心的, 其實是在心包液抽出後, 原本緊緊包住升主動脈的壓力突然一下子被釋放
掉, 有時候會因此造成asending aorta整個炸開, 一瞬間比賽就結束了…
因此, 當我看到病人反射性的心跳快跟高血壓,

心理很是緊張..

『降壓劑泡pump! Nicardipine跟trandate, 兩個都要! 各10滴!』
我馬上order了兩種降血壓劑企圖穩住陣腳, 但是護士小姐似乎有點遲疑 ..
「 可是他才剛跳回來ㄟ~這樣會不會一下子血壓掉很多?」

小妹妹, 換個場合我們也許可以泡杯咖啡好好討論一下,
但現在, 我實在沒時間跟妳解釋太多

『快點用吧! 有事我負責!』我帶點不耐的語氣回答. 有時候,
你不得不露出一點難相處的氣魄.

另一方面我馬上call今天值班的主治醫師學姊報告有這麼一個病人, 學姊說, 要開刀還是
要有明確診斷..

「非重做CT不可」學姊說

這就麻煩了, 要做CT不僅要再花上不少時間, 搬動病人上下CT床, 還得三催四請放射科的
值班R來急照室打藥並忍受他的一臉不悅…
不過學姊說的很有道理, 萬一, 只要有個萬一, 胸骨鋸開才發現他不是type A,
在這個"防衛性醫療"的社會氛圍下, 一定會出大問題!
本來就會死的也會凹說是你診斷錯誤亂開開死的…

沒辦法, 世風日下, 病人怕死, 醫師怕生不如死…

這時候急診VS學長開口了: 「 那現在咧, 你們打算怎麼樣? 該不會要開吧?」

『都C回來了當然要開阿! 我們要重切CT, 確定是type A就開』我回答到.

「做CT??! 」急診VS學長匪夷所思的吐了吐舌頭 「他會在急照室CPR!」

我倒很訝異他會有這種反應, 畢竟稍早他還悠悠的請我回一下會診單就可以回家睡覺了..

『那又怎樣?』我冷冷的說..『反正他剛剛就死過一次了』

11:00 pm

等待放射科值班R來安排電腦斷層的時候, 我一直對於heart rate始終降不下來很感到擔
心, 會不會心臟還有壓迫? 會不會tamponade release的不夠?

於是我打電話給CV值班CR小彥, 小彥這傢伙體重100多公斤, 做人到很乾脆俐落, 從一口
答應到推著echo出現, 前後不超過10分鐘..

走道床邊, 小彥掀開病人的衣服, 幾了一坨jelly在胸骨左側, 探頭往第五肋間處靠上去



「學長, 還有pericardial effusion, 兩公分!」
心臟外面有一曾很明顯的黑色間隔

『你抽得到嗎?』我問

「這種量是可以, 不過學長, dissection抽了不是有可能會突然爆掉?」小彥也很內行的
提出我稍早解釋過的疑慮

『RV (右心室)看起來不是還有壓迫嗎?』我指著螢幕上被壓扁的心臟問

「是沒錯啦, 不過病人血壓還好, 要不要抽看你啦…」

避無可避, 這個場合我是決策者, 決策者享有大權在握, 當然也就要承擔所有風險…

這是個賭注.

『抽吧!』我深吸了一口氣 『就抽30cc, 反正我藥已經給他泡了, 血壓應該沒辦法飆到哪
裡去』我心理祈禱那些藥物壓的住陣腳…

於是乎, 在消毒後, 小彥從胸骨左側第五肋間垂直插針, 所謂的"parasternal approach", 順利拉出30cc 暗紅色的血水!!

『好了好了就這樣』我制止他繼續抽下去, 說實在的最怕突然爆掉的人其實是我阿!!『別
抽了,軟針留著讓他自己繼續流吧』

很快的, 病人心跳從135慢慢下降到80, 血壓也從140慢慢降到110左右並維持住了!

學弟再度放上超音波探頭並興奮的叫到「學長! 水都不見了!」

『很好!我們去做CT!』

就在這時候, 病人的兒子突然大叫:

「等一下! 我爸爸要寫字!」

我驚訝的望向病人, 只見他雙手做勢拿筆寫字的樣子, 我們趕緊拿了麥克筆和白紙湊過去
,心裡一邊滴估:『會不會只是在胡亂掙扎而已..』

只見病人在紙上一筆一劃, 雖然有點扭曲, 但還是形成了一個有意義的中文字!!









“尿"











『你想尿尿?』我問

病人竟然點點頭!!





我們的病人醒了!

從被預計機器壓胸30分鐘然後宣布死亡,
一腳踏進棺材的情況下,
經過一番努力

竟然醒了!

而且還會寫字!



奇蹟阿!!!!!

鐘響前的超大號三分球進了!!! 比賽進入延長加賽!!!

(待續)

死過兩次的男人 之2- 跳回來了

無奈的是, 這張電腦斷層切的範圍不夠完全。

主動脈剝離電腦斷層要做所謂『全主動脈攝影』(CTA, aortography).
這個片子最高只切到胸部的一半, 就是心臟跟降主動脈的位置,
診斷type A最重要的升主動脈, 主動脈弓, 都沒有切到.

但千萬不要以為自己最聰明別人都是笨蛋
特別是埔里榮院急診現在是強者我同學
人稱白面書生的急診貴公子

『CT沒能切完, 一定有他的理由。』

後來知道是切到一半病人突然胸悶, vital sign不穩加上concious change
所以沒能切完插了endo就轉過來了..

(那ruptured AAA的診斷到底是哪來的呢??)

雖然如此, 我還是注意到片子上的兩個地方,
一 是主動脈根部似乎已經可以看到剝離的dissection flap,
二 是明顯的心包膜積液,

這幾乎就可以說是升主動脈剝離的特徵, 這種情況下的心包膜積液,
幾乎都是從升主動脈滲出來的血水, 它會造成心臟壓迫猝死 (cardiac tamponade)
也是這個病最恐怖的地方之ㄧ

我敢說, 這9成是type A,

於是我走向急救區

10:50 pm

病人的身上, auto CPR兀自蹦ㄘ蹦ㄘ的持續擠壓著病人的胸腔.

『C多久了?』

「大概十分鐘了學長, 從我打給你剛掛斷電話突然EKG就沒了」

『我看過片子了, 雖然沒有切到上面..』我跟他們解釋 『但是有pericardial
effusion…應該是type A』

「應該破了吧, 應該不行了, 我跟家屬講過了」急診VS學長雙手一攤 「學弟謝謝你過來
,我想就這樣吧, 等一下你會診單幫我們回一下就好, 辛苦了」

『嗯』我應了一聲, 同時一種大家都有過,卻又都不好意思大方承認的..
“鬆了一口氣"的感覺湧上心頭, (你懂的..)

但下意識的, 我還是走到床頭翻了一下病人的眼睛…(總得確認死透了吧)

掀開病人的眼皮, OMG!!

pupil還沒放大!!

是tamponade的話, 還有機會!!

我自己的心臟倒像是直接打了一支epinephrine!!

『10cc空針! 18號針頭!』 我迅速向護理人員要了針,

從劍突下面對準左肩45度角就這樣 “blind" 的給他往心臟方向 “戳" 進去

說來慚愧, 雖說身為心臟外科醫師, 我從來沒幹過心胞膜穿刺術這檔事,
大部分都是CV 在echo guide底下做
這種情形下要我echo guide只會更慢而已吧…

我一面戳一面回抽, 就在塊整支插進去的時候 拉出一道暗紅色的血水,

果然是血! 是hemopericardium! 十成是type A dissection了我想!

在抽了8cc後, 不管我怎麼拉都拉不出任何東西了.
blind之下也不敢再胡戳亂捅, 於是我迅速的把針拔掉

『好! 繼續壓!』auto CPR機器回復擠壓,

我眼睛瞥向螢幕, 說也奇怪, EKG的波形此時出現了變化..

『等等! CPR先停!』 護理人員切斷開關,

就在這時心電圖那頭秀出135跳規律窄波形!!!

 

 

 

 

 

 

sinus tachycardia!!!

『跳回來了!!!』

我興奮的大叫!

(待續)

死過兩次的男人 之1- 腹主動脈瘤破裂?!

10:30 pm
 
「學長, 埔榮轉來的ruptured AAA (腹主動脈瘤破裂) 已經到了!」
 
開心手術常常因為術後出血厲害, 需要再度『推入』手術室開胸探察止血.
這個舉動俗稱『Go in』
就在我結束自己本team的刀, 又剛『Go in』完另一個雙瓣膜置換的病人後, 
接到急診學弟打來的電話
 
『病人還活著嗎?』面對true emergency, 我總習慣先搞清楚這最起碼的基本盤,
「還活著 學長! 血壓有110, 目前還stable」
『插管沒?』
「有! 在外院就插好了」
『幾歲?』
「69, 男的」
『ok, 我一會兒就過去』
 
面對真正的急重症, 三個問題以內便要有個底, 知道大概準備要怎麼幹, 不然你只是在浪費病人的時間
 
Rutpured AAA 阿~ 大概先試血管內支架把破裂處架掉, 肚子太脹造成腹內臟器壓迫 (compartment syndrome) 的話再來打開肚子減壓吧
晚餐看來要繼續delay了, 有可能連早餐都…   
唉, 等等片子看一看, 先來聯絡支架技術員, hybrid room放射技術員. 麻醉科, 請開刀房備物吧…
 
10:45 pm
 
來到急診室, 奇怪外科診區座位上並沒有人, 急救區那頭傳來一陣陣 『蹦ㄘ蹦ㄘ』規律的節拍聲
 
壞! 
 
是auto CPR!  
(一種自動馬達式的心肺復甦機, 取代徒手心肺復甦節省體力, 通常是用在判斷已經一腳踏進棺材的病人身上, 用來渡過30分鐘的法定急救時間用的) 
 
『學弟那是我們的病人嗎?!』我大喊, 一邊瞥見那一頭圍在床邊的五六個人急診主治醫師, 住院醫師, 以及數名護士
「對! 學長! 他片子就在螢幕上!」另一頭的學弟大聲回應我
 
我便往手邊電腦看過去, 滑鼠一滾…
 
靠!
 
這哪裡是什麼ruptured AAA, 這是dissection阿!!!