WFU

2014年3月28日 星期五

"醫生阿, 你總算會笑了"


老阿婆罹患的是"PAOD" 中文叫做"周邊動脈阻塞"
在外院導管治療失敗, P出了問題, 輾轉落到了我手上.
我想, 到這家醫院, 到我手上, 阿罵阿..
這該是你最後一站了吧..

已經全黑的左腳跟, 帶來常人難以體會的缺血痛楚,
我也沒這樣痛過, 只能從病人口中的描述來略加想像, 他們..
要碼說 痛到想砍掉腳
要碼說 痛到想死
要碼說 痛到死也不願意砍腳

電腦斷層一掃, 整肢左腿的血管,
自股動脈, 膝膕動脈, 以至膝下三條動脈皆全部嚴重鈣化
非常糟糕, 我在一片鈣化斑找尋還能横夾,縫合的區域
禮拜三的時候, 幫她做了繞道手術,
從腹股溝的股動脈, 接人工血管將血液導引至膝下的膝膕動脈,
接著擷取大隱靜脈, 再將血液從膝膕處的人工血管導引至踝部的脛後動脈

膝下的膝膕動脈位於膝後窩裡, 非常深,
在這個深窩裡要做兩處縫合, 每一針的確實度都必須非常要求
位置深, 血管爛, 你只有一次機會把它縫好, 漏了, 也將非常難補.
所以我一針入魂, 不敢怠慢.

"醫生, 兩天沒看到你喔!" 今天在查房的時候, 病人竟然眉開眼笑地跟我打招呼
"可是我都有看你喔, 前天開刀, 昨天還沒拔管阿" 我回答
"哈哈, 醫生你好厲害, 我都不痛了ㄟ! 你是不是名醫?"

我實在笑不出來, 這樣的醫療氛圍, 身為外科醫師的鋒芒霸氣早已習慣磨平隱藏.

"不痛? 怎麼可能, 你腳上五個傷口ㄟ!" 
我有點吃驚, 腳上大大小小五個傷口, 兩條引流管, 還有個地方血腫起水泡
我看都覺得很痛

"唉呦, 跟那時候痛比起來差多了啦!" 

我沒說話, 拿來都普勒超聲波器探查,
"咻!咻!" 明顯的血流聲在足背動脈, 脛後動脈, 以及接的兩條血管都得到確認
"水啦!" 血管都有通, 我心中的大石頭總算放下

"醫生阿, 你總算ㄟ笑啊" 

我這才發現, 嘴角不自主地露出微笑!

耗時三個多小時的繞道手術, 健保點一隻腳吃到飽,
管你接幾條, 取靜脈還是用人工血管
一口價, 一律一萬五千點,
換算到我手上, 那就是大概3000塊新台幣...
體制在剝奪你的價值, 體制在忽視這樣的痛楚

但是, 還是有那麼一種醫病關係存在著信任與感謝
我有幫上忙, 妳報以一個笑容,
一個因症狀緩解而開心的微笑, 或許真的無價吧!

是的, 這一刻我也笑了.


2014年3月27日 星期四

自我介紹



這就是青春阿!

青澀少年兄

楊醫師, 你怎麼知道是這裡?

[楊醫師, 你怎麼知道是這裡?] 

我用摸的
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動靜脈瘻管血流不通, 打開一看, 接口沒有問題, 接上的靜脈很鼓脹
超音波檢查勉強有聲音. 這是明顯的出口端狹窄

你有幾種選擇:
A. 關起來, 跟病人說你多練練, 跟內科醫師說再等3周, 血管還養不起來, 做導管氣球擴張, 打爆的話, 轉做人工血管.
B. 立即找出原因, 立即處理. 

我將傷口往上延伸, 仔細觸摸靜脈, 在一個外觀看來沒什麼分別的地方停下來.
"剪刀" 我喊了器械
"要剪斷喔?" 外助有點懷疑
"對"
"楊醫師, 你怎麼知道是這裡" "看起來都一樣阿"
我心理想著, 前面脹, 後面軟, 就這裡似乎有點凹陷, 沒有管腔.. 但說那麼多大概也很難理解吧, 所以我簡單的回了一句
"我用摸的"

剪開後, 果然在此處內膜有明顯的狹窄硬化, 這是以後就算想用氣球撐, 也很容易打破的那種.
剪除狹窄, 兩個斷端做了一個如同"握手"形狀的擴大嫁接, 血流. 震顫都變的非常強烈, 跟開始的時候天差地遠.

選A, 總計可以收 血管探查, 單純導管擴張成型術, 人工血管三項手術費 加起來三萬健保點. 輕鬆, 而且站的住腳.
選B, 只能再記一個6千點的 "瘻管手術" 可是, 病人卻保住了 "用自己的血管洗腎" 的機會.

健保影響醫療行為. 服貿影響商業行為
利益與正義, 常常是兩條背道而馳的路.

2014年3月18日 星期二

Elbow- radial artery to perforator shunt

《Beating arm》
所以只好消耗美女外助一隻手當作stabilizer,來壓制阿杯。

接手肘的perforator是比較進階的shunt procedure, 放開血管夾以後該脹的脹,該扁的扁,血流有往想要的地方走,這個picture難得很typical的三叉路,take一下當教學片。

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阿杯,希望你好好珍惜、練習你兩手加起來這唯一一條可用的血管...

2014年3月17日 星期一

No.1 Off pump beating heart CABG1

Off pump beating heart CABG1

成功下庄!
感謝老闆加持
細部再修了我一些動作

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好啦雖然只是CABG 1
對病人心臟看來還是頗有幫助
 — 覺得蠻爽der 。

2014年3月16日 星期日

Hank & 怡君's weding

離開的時候停車卡忘了消磁,
又搭電梯上去,恰好撞見hank 怡君在門外...
「hank!」我叫了同學一聲
「要走啦?」
「是啊⋯」我苦笑了一下 「抱歉,還是得趕回嘉義...」
「我們要進場跳舞ㄟ,看完再走吧!」
我看看錶,是啊!管他的!看完再走吧!再多的時間,我可能也沒辦法救所有的病人,但今天,我絕對有時間看完我兩個好同學跳完一支舞!
我推開門,再度走進會場,沒有回去坐下,我一個人站在門邊一角。
燈光暗下了,正好在播成長故事,接著,兩人進場,小小跳了一段黏巴達。

不是什麼特別的橋段,我的眼淚卻不停的滴下來。

12年的班對,在黃亮的spotlight下終成眷屬... 同學們遠從各方前來祝賀,敘舊,包括美國的老蔣Hsueh-Sheng Chiang

聊聊近況,最壞的世代一群,在不同的時空間,努力過著各自的人生
卻也能相聚一堂,再講講廢話,躲進過去無憂無慮的小時光

很感謝hank 怡君,讓大家相聚
離開你們久了,讓我有機會重溫,我還有一群好同學的感覺。

不能陪妳們到最後,對不起。

謝謝。
 — 覺得很美好;和溫中瑜其他 21 個人,在世翰&怡君 婚禮邀請@103.03.16中午

2014年3月15日 星期六

2014年3月2日 星期日

[徵才/本文]

這篇主要的對象是寫給 已經一隻腳踏進來外科的R2住院醫師, 

我想兩年前你不顧家人反對, 同窗名褒暗笑, 踏入外科, 
心裡應該已經做了起碼的覺悟.
只是, 或許你還在理想跟現實間掙扎,
或許你沒能如願fix到自己第一志願的科別
或許你想放棄, 或許你跟我當年依樣, 想繼續, 想許自己一個承諾.

很多時候, 我們沒得選擇, 但現在, 你可以!

台中榮總心臟醫學中心於今年正式升格為一級單位, 編制擴大.
張燕主任任職中心主任, 下設心臟外科與心臟內科,
心臟外科主任現由原血管外科主任謝世榮醫師升任.

[訓練]
我剛來的時候曾經問現任主任的謝大夫, 在這裡訓練夠不夠?
謝大夫回的很玄: “訓練是最不需要擔心的事情, 只要你撐過去, 好好幹, 有一天你就會自然發現, ㄟ? 我怎麼會開刀了?!”
這實在是有講等於沒講, 不過, 我無論如何算是挺過來了...

台中榮總心臟外科是衛生署訂定可以訓練三名住院醫師容額的中心,
這樣的規定是按照手術量來計算的, 我沒記錯的話,
全台灣可以training 3個R的center就只有兩間.

台中榮總CVS每年執行超過1000例手術, 含近700例開胸手術.
略述如下:

冠狀動脈繞道手術, 每年近300台:
1. 台灣執行 “全動脈繞道術” 與 “達文西機械手臂微創繞道術” 例數最多, 經驗最豐富成熟的醫院. 常規性繞道術死亡率1%以下, 2012更創單一年度常規CABG(不含急診刀)死亡率 “0%”的紀錄!
2. 手術一半以上以不停跳(beating heart)的方式完成, 在這裡你將可以同時嫻熟不停跳off pump以及傳統on pump兩種術式.

瓣膜手術, 每年約兩百台:
各式瓣膜置換 (機械瓣/組織瓣) 瓣膜修補 達文西機械手臂微創二尖瓣修補最早執行的醫院, 並且有能力施行現在最夯的 TAVI(經導管主動脈瓣置放術)

血管手術:
先前由國內大動脈手術權威謝世榮醫師主持領軍, 建立最簡單有效的主動脈手術方式, 謝大夫曾經說過: "我們最起碼的目標, 就是讓每個醫生走出這裡, 都有能力開dissection!" 大血管支架方面, 亦配備Hybrid room, 無論動脈瘤, 動脈破裂, 皆能24小時提供完整及時的支架置放.

科內很大的特色之一, 每周一有一周手術檢討, 大家把上禮拜開的刀攤在陽光下, 接受全科檢驗, 說明你的臨床決策邏輯, 養成你臨床思辨決策能力.
每周五有期刊選讀研討, 每位主治醫師皆要發表意見, 訓練你評讀文章的能力, 並且不斷精進.
長那麼大, 跑過那麼多科, 這是唯一我覺得很有實際效能的會議.

[人文]
科內的主治醫師, 那都是硬底子, 真功夫!
非常強悍, 也強悍得很可愛
有的殺進殺出, 毫不手軟, 管你黑夜白天, 放假過年.
有的溫文儒雅, 有的面惡心善, 久久露一次笑臉
有的號稱病人從零歲開到99歲
有的打趣除了開刀自己什麼都不會..
很難能可貴的, 他們彼此之間會互相幫忙, 相互支援

開刀很累 開不下來更累 開不下來還只能孤軍奮戰 則會累到很想死!

常常複雜困難的刀, 或人手不足, 主治醫師皆無論輩分, 有沒值班,
無論現在幾點, 過來幫忙 “雙主治開刀” 這種雙主菜上桌的事情時所有見.
我想很多人也有同感, 在別院, 或甚至別科,
別說幫忙, 賣來“相害”就很保佑了...

也因此, VS跟R之間的階級界線比較不明顯,
有什麼問題, 都能夠直接提出來討論回饋.
R跟R之間也感染到這種合作氣氛,
會主動去支援彼此, 替換吃飯休息, 或小睡片刻

team跟team之間沒有絕對的區分, 科裡的工作, 就是大家的工作
大家一起解決, 一起完成.
我很想念那些跟他們一起工作的日子, 那段我training的時光.

回到前提, 台中榮總CVS的訓練 “量” 絕對不是問題..
重點在於你.

張主任說的, 你的心有多大, 就能走得多遠.
在這裡, 你會被養成一個真正的醫師, 真正的人!
離開這裡, 就算單飛, 你也不會孤單, 變成棄子.
台中港澄清醫院
國軍803醫院
甚至屏東輔英醫院
學長們都紛紛派員(護士, 體循師)回來受訓, 要開open heart的時候,
我們都有主治醫師義不容辭 “飛刀” 前去相助.
尤其台中殺去屏東幫忙, 我想沒有幾個人能做得到..
我自己也甚至曾在table上打電話回去請益

一日夥伴, 終生羈絆.

寫到這裡, 我想起以前主治醫師因為病況複雜, 對開刀有許多顧慮的時候,
主任會說: "怕什麼! 跟家屬說清楚了, 我們給他個機會, 你為什麼不給他機會?"
病人不幸回天乏術, 有時也令人十分沮喪.
主任曾拍拍我的肩: “我們不是神, 只是沒能幫上他的忙, 盡力就好”

“給他一個機會” A chance to live! 成為我行醫的中心價值

你呢, 願不願意 給自己一個機會?
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報名請洽台中榮民總醫院心臟外科 04-23592525 轉 5062
或寄信箱yycoolj@gmail.com

[徵才/回憶] 徵R3即戰力1~3名! 台中榮民總醫院 心血管中心 心臟外科

週日下午, 接到學弟妹的請託, 說是要在ptt幫忙寫一篇徵R3的文章...
這類文章不外乎吹噓自己科裡的訓練能量, 以及有多好的出路

此時, 坐在嘉義 國王.蝴蝶 咖啡廳裡, 我正享受著兩周來難得一次的小確幸
啜飲一口咖啡, 一邊思考如何鋪陳這些了無新意的贅述...

我想著, 加護病房還躺著先前急性升主動脈破裂(見前文)的40歲壯漢還沒完全醒來, 另一床AMI, cardiogenic shock急開CABG的70歲老伯還在努力脫離IABP氣球幫浦的輔助, 上禮拜一回台中開的兩台刀, 第一個主動脈瓣置換手術雖尚稱順利, 第二位老婆婆卻因為長期有個很大的心房缺損以及瓣膜異常, 心臟功能太差, 術後要靠葉克膜才能送出開刀房, 我透過訊息輾轉得知葉克膜才剛剛拔掉, 然後我還想著穿插這些主菜間的無數碟小菜, 零零總總的周邊血管 瘻管手術, 然後在這杯咖啡結束之後, 我又得驅車趕往台中, 查看一下總院明天預計手術的病人, 禮拜一是我固定回總院支援的日子, 得先做一下準備. 我想著,過著這樣的生活, 我要如何下筆, 來寫這封推薦文?

於是看著從咖啡杯渺渺繞起的白煙, 我的思緒一邊慢慢飄進回憶裡...

我是一個台北人, 要說天龍人也行, whatever. 另一個身分, 是公費生
當兵準備apply的時候, 我只填了一間醫院, 一個科: 北榮外科.
心高氣傲, 常常聽人家說, 有人會fix不上, 我心想, 那絕對不會是我.
但是, 就在四年前, 我被拒絕了. 第一次被拒絕以後, 舊是接二連三地拒絕,
拉下臉, 像狗一樣在醫院裡轉來轉去, 乞求收留, 但是, 北榮之大, 沒有你楊某人的容身之處.
萬念俱灰下, 一位從中榮過來的學長告訴我: 你想學CVS? 那去中榮阿!
"去台中? " 我帶了一點懷疑
“對阿! 那邊心臟開得很好, 量可能還比這裡多咧!”

這段對話令我的人生旅程來了第一次大轉彎,
我循線打電話到台中心臟外科的辦公室, 請假到台中面見張燕 主任, 談話過程超過一小時. 主任說, “如果外科部不收你, 我從心血管中心這邊收你!”
那時候心中的激動, 到四年後的今天, 依舊清晰.
於是我離開從小生活 求學 工作 的天龍國, 離開我以為會大放異彩的地方.
到台中, 開啟我CVS的奇幻旅程

我的脾氣不算好, 真要說起來, 可以說挺差的.
人是換了新環境, 但脾氣豈是說改就改? 加上文化與行事風格的差異, 仍舊衝突不斷...

張主任總是對我多有包容.

剛來的時候, 人家跟他說, 楊在北榮聽說脾氣很糟, 如何如何..
主任說:"人來了再看看, 你又不認識他, 怎麼知道真的假的, 給他個機會"

有人告狀告得多了, 他對他們說: “楊不是那麼糟的人, 他有他的想法, 只是表達方法錯誤, 給他個機會”

病房集體聯合主治醫師要告我病安, 主任說: “反正病安還是得到我這裡來簽, 這是溝通不足造成的誤會, 你們給他個機會” 私底下, 主任把我拉到辦公室, 我正想開口辯解, 就被主任手一揮打住: “我不是要來聽你解釋的, 醫療上程序如果沒問題我就不管, 你有你的做法, 只是這個事件背後凸顯的意義是什麼? 那就是大家都在等你犯錯. 出現弱點的那一刻! 你能多強? 再強也會累, 累就會犯錯, 你跟人家處不來, 他們就等著捅你! ”

選對科很重要, 選對老闆更重要.
張主任無疑是我見過最能堅守醫療正義, 最不帶偏見, 不搞派系鬥爭, 最有海量的老闆. 他一再地給我機會, 讓我逐步修正自己, 不只成為更好的醫師, 也成為更好的人.

回首四年來的風雨點滴, 我忽然對於怎麼介紹科裡給大家認識,
或說怎麼勸大家跳這火坑也好..
有了點眉目