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2019年11月27日 星期三

健康的年輕人為什麼會突發心臟病猝死?





最近有年輕知名藝人突然猝死,筆者接受記者電話訪問。其實年輕人猝死、甚至馬拉松賽運動員猝死,與我們熟知的「心肌梗塞」無關,而多半與「突發致命性心律不整」有關。至於正常人為什麼會突發致命性心律不整?目前仍然是個未知數。其中「心室早期收縮」被認為可能是致命心律不整的誘發危險因子,建議大家看看這篇文章、認識這種常見的心律不整,最重要的,如果你經過檢查知道自己有這種狀況,務必保持良好生活習慣。畢竟,活著比什麼都重要!


一.  PVCs (心室早期收縮)是什麼?


一句話就是「搶拍子」。正常的心臟收縮由心臟電路系統控制,有一定的規律,心房先收縮、心室再收縮。所謂心室早期收縮就是指心室「不按規則、自己提早先跳」。人口中約 1-2% 會有心室早期收縮,男女比例差不多。


二. 心室早期收縮有什麼症狀?


感覺好像「暫時停止心跳」一樣,有時候也會有心頭一緊的感覺。另外也可能覺得心悸、疲累、喘不過氣。


三. 嚴重會有事嗎?需不需要治療?


單一的心室早期收縮通常沒有什麼大礙,但若「連續好幾跳」出現、則有可能進展成致命的「心室震顫」,已經被證實與「突發心因性猝死」(Sudden cardiac death)有關。

研究連結:

Sudden cardiac death. Understanding Ventricular Tachycardia and Premature Ventricular Complexes


四. 哪些因素會誘發?


  1. 喝酒
  2. 貧血
  3. 焦慮
  4. 咖啡因
  5. 過度運動
  6. 其他心臟病
  7. 高血壓
  8. 藥物(如瀉藥)
  9. 抽煙
  10. 電解質不平衡
  11. 過度不均衡的極端飲食


五. 我要怎麼知道我有沒有?


  1. 24 小時心電圖紀錄 (>10-20%的正常心跳含有早期收縮的話稱為過度頻繁。)
  2. 運動耐受心電圖測試


六. 要怎麼治療?


大多數狀況下「不需要藥物或侵入性治療」,只有比較嚴重的需要使用抗心律不整藥物、電燒、或者裝置體內電擊器。不過,適度的生活習慣調整很重要。


七. 結語 


心室早期收縮是常見的心律不整,一般來說不需治療。建議如果偶有心頭緊緊、胸悶、喘不過氣的年輕人,可以去醫院做24小時心電圖檢查、或運動心電圖檢查,若有這種情形,則要改良生活習慣、並且避免過度劇烈的運動以及情緒變化,祝大家健康!

2019年10月30日 星期三

藉「病」裝瘋? 喝酒有酒品、生病也有「病品」



護理師是很辛苦的。重症單位、加護病房的護理師尤其辛苦;如果面對的還是體重超過自己兩倍半的病人,那簡直就是地獄了。

日前一位主動脈剝離手術的病患,體重 100 多公斤,從外院胸痛、休克、插管被轉過來,我們只花了五個小時就完成手術。術後病人醒轉的很快速、迅速脫離了呼吸器,短短 24 小時不到,前一腳還在鬼門關前徘徊、後一秒已經在吃冰淇淋了(家屬買進來的,我也稍微通融了一下)。

不料,過沒多久這個病人就開始不太配合,除了大聲吵鬧之外、手腳還不停大力拉扯保護性的約束帶、氧氣面罩。負責照顧的護理師小花一個班次下來腰痠背痛,到最後告訴病人:「我知道你生病不舒服,可是不管怎麼樣,我覺得人要互相尊重。」說也奇怪,病人真的就很乖了。

小花之前還有被其他病人一腳踹傷顴骨的經驗(面部飛踢)。其實,在我 15 年的醫師生涯裡,什麼誇張的病人都有:大吼大叫的、打人的當然有、另外還有有唱「歪歌」的(就是以前歌廳秀會改編的黃色歌詞台語歌)、有鹹豬手偷摸護理師屁股的。

你說,楊醫師,我知道有一種症狀叫做「譫妄症」啊,就是重大手術後的神經失調啊,你怎麼可以怪他們呢?你說得沒錯,但相信我,即便他們之後大多否認、或者聲稱「忘記」在加護病房做過什麼事,我大概還是可以從他們的眼神、表情看得出來,誰是真的忘了、還是害怕承認想起來。



你酒品好嗎?


你一定聽過喝酒有所謂的酒品:指的是一個人在理智大腦鬆懈的狀態下,能否做到最基本的自我把持、或是放任理智斷線、化身野獸。

生病,我認為也有「病品」:意思是在生病開刀、住院不舒服、手腳被約束、麻藥未完全退消的狀態下,能否忍耐治療暫時伴隨的不舒服、進而做到對照護人員的基本尊重。


沒有任何醫護人員「理所當然」應該照顧你


我每次看到網路上有人留言:「醫護人員抱怨什麼?這不是你們的工作嗎?不喜歡做就不要做啊。」就覺得很有趣。

有趣的點在於:的確,不喜歡做就不要做不是氣話,而是正在發生的事實。

說穿了,醫護人員從來沒有欠你什麼,也沒有任何事情是「理所當然」該做的,當初我大可以拒絕轉診急診刀、而且完全合法,理由?多得是:手術室沒空、醫師沒空、加護病房沒有空床...(很多醫院就是這樣做的),手術團隊都是半夜加班出來開刀的,護理人員更是許多都收假加班、加時數、加床出來支援的。

這是一個沒有人愛做、CP 值很低的工作,大家都是做功德的。我給自己的目標規劃是最快五年後就再也不開這種急診手術。我有醫師朋友已經財富自由、年紀輕輕就把診所交給別人處理,自我贖身成功。護理師更快,兩年合約到期、 80 % 都會離開。

別誤會,做這行,當然還是有濟世救命的熱情,但作為病人,請讓自己做個直得被救的人。

如何在生病不舒服的情況下把持自我?三點小建議:
1. 平常喝醉的時候鍛鍊酒品
2. 開刀「剛醒來的時候會不舒服」,不斷默念『我要維持基本做人的道理與尊嚴』
3. 家屬請幫忙安撫病人、鼓勵病人配合。(而不要反過來為難醫護人員。)

2019年9月8日 星期日

破除常見「談判」三大誤解 + 打包五項基本觀念



這次很榮幸能夠以工作人員的角色幫忙並參與 鄭志豪(Alex)老師的「當哈佛遇上一談就贏」300 人大型演說。對我自己來說有兩個體會:

第一個是從工作人員的角度,更加體會整個活動對於細節的重視、以及在人物力狀況有限的狀況下,讓一切行雲流水有多麽的不容易。

第二個則是「不那麼舒適」的學習環境、一邊還要注意學員狀況、以及與他組工作人員配合,反而可以提升自己的專注力。

內容方面我擷取三點小整理,提供給對「談判」有普遍誤解(同時也是最初我誤會最深的點)的一般朋友參考:


繞開對錯,不要企圖以理服人


因為對方不會因為「講輸」你而買單。

「他那個人根本不講道理!」或許是我們從小到大、聽到(可能自己也說過)最多的一句話,結局通常就是「不相往來」。

回想我的學習歷程,一開始最關鍵的就是區分「談判」、「溝通」、「辯論」、「說服」這四種人際互動的不同之處。簡單來說,「談判」涉及你想要拿到某些東西、對方也想拿到某些東西,而這些東西「至少在一開始」表面上看起來是沒有交集、互相衝突的。

在觀念互相衝突的時候(尤其是如果一方是專業人士),「以理服人」、或者難聽一點可以說是碾壓對手智商,幾乎就是人類的反射動作。援引有利自己論點的事實證據、揪出對手的邏輯謬誤、擴大扭曲對手觀點、直接激怒對方,或許可以在辯論場上殺的對方面紅耳赤、啞口無言。

只不過,辯論、論證的本質是「就相反的觀點爭出對錯」,所謂「真理越辯越明」。但是,在談判桌上,就算你辯才無礙、對方啞口無言,他會因為「講輸了」就跟你成交嗎?對方更可能做的是不玩閃人,而你除了智識、口舌上的爽快之外,什麼交易成果也沒拿到。

或許吧,但你覺得對方在乎嗎 ?  

談判結果跟誰對誰錯無關,不要一直試圖去跟別人講道理。那麼不講對錯,靠拉關係可以嗎?


談判信譽,不要企圖凡事套關係


「沒關係就有關係、有關係就沒關係」或許能取得一時的方便,卻可能付出長遠的代價。每一次的套關係、其實就暗中在自己身上多上一副手銬腳鐐。

哈佛談判三要素包含「本質」、「過程」、「關係」。老師很明確的直接破解大家對於「關係」的三個迷思:

  1. 談判後才做關係管理,而非在談判前就靠拉關係去談。
  2. 對談判有利的關係才叫好關係,而非因為有好關係所以好談。
  3. 呈2,不要因為「對方聲稱跟你的好關係」,而讓事情變得不好談。

大家仔細回想一下,在你過去「拉關係」、「或是被人家拉關係、拜託一下」的過程中,有哪些過程是感覺舒服、或情願的?那些你靠關係成交的交易,對你之後處理事情是有幫助、還是其實有代價?我們都討厭裙帶關係,或是親人、朋友、師生關係的情緒勒所,事實上,那也不是沒有代價的做法。

我也不想一直被予取予求啊!

用正確的談判方式(而非靠欺騙、詐術、關係)來逐步建立自己的談判能力與信譽,讓人們知道你是一個「可以談」、下次還會願意「跟你談」的人,才是長久的做法。

不講對錯、不套關係,那我還要靠什麼跟人家談?談判技巧嗎?


匹配需要,技巧就變得不重要


一開始學談判(包括我在內),常常會對所謂的「談判技巧」非常著迷。比如「獅子大開口」、「創造時間壓力」、「黑臉白臉」等等,一般人可能或多或少也有聽過,老師也整理過「談判中的十大談判戰術」(雖然好像沒有一次全部講完過...),傳統的談判書籍或課程也都著重在這些技巧的運用上。

只不過,你會發現雖然學的時候很開心,但是拿回去卻不好用,為什麼呢?主要有兩個理由:

  1. 招式人人會,對方很容易發現你在耍花招、上鉤機會越來越小。
  2. 上當一次會很不爽,你的名聲會漸漸臭掉,沒人願意真正跟你交易。
除非一輩子只對上一次(比如對上夜市小販)

老師這次介紹了 3D 談判結構,D 應該是層面的意思:第一個D是技巧、第二個D是協議、第三個D是架構,如果第2D跟第3D做得好,第一個D根本不重要了。

回到開頭的時候那句話:「談判」涉及你想要拿到某些東西、對方也想拿到某些東西,而這些東西「至少在一開始」表面上看起來是沒有交集、互相衝突的。

但是只要我們學習正確的談判心態、使用適當的談判工具,一定可以找到彼此利益價值有交集的甜蜜點,這涉及到至少以下五點:

  1. 探索雙方的利益。 (至少找到一個交集點)
  2. 評估雙方的替代方案。(讓對方知道他的替代方案並不如他想像中的好)
  3. 盡量一次談不只一件事。(籌碼越多越靈活、且有利於創造更多價值)
  4. 在有所交換的前提下讓步。(就算無路可退也要想辦法交換一下)
  5. 想辦法把對方(還有自己)留在談判桌上。(換人、換地方、換時間、換條件)

想像一個世界:這個世界裡面的人交流的時候,不再需要賣人情套關係、玩詐騙把戲、賣弄唬人技巧,而是先準備一張需求表,大家見面廢話不用多說,表掏出來對一對,這個給你那個給我,如果有的東西雙方都想要,那就給你然後看你拿什麼跟我換、或你給我然後看我拿什麼跟你換,這樣的世界多好!

你說那不可那是烏托邦,真的嗎?我們會許不能改變所有人,但至少可以改變自己、還有下一個與我們談的人。

培養自己的能力,才能保護自己重視的價值。

一談就贏的課程包括但並不僅限於哈佛談判學程的精髓,透過觀念建立與工具學習,相信不只能幫你取得利益、保護自己,長久以來更有助於建立一個正向的社會關係循環!

一起建立談判的烏托邦吧!




2019年8月25日 星期日

放棄急救同意書:爸媽簽下去之前,先問他們這「五個問題」!


作者:楊智鈞醫師 (心臟血管外科主治醫師)


衝動的決定?還是慎重的考慮?


有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名,嘴裡說:「我如果哪一天要走佛祖會來接我,我這輩子活夠了,你們不用救我、也不用操心。來,這裡簽名一下。」

我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子,決定自己再嘗試「溝通」一次:「媽,這個要簽是沒問題,我覺得也很合理,不過你有看上面註明的細則嗎?他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔,比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎?或是癌症早期可以開刀你要開嗎?如果醫師覺得還可以治療,不在這張同意書的討論範圍內喔,他一樣會幫你急救、插管喔。

我媽聞言把單子一丟:「我都不要啦!我不要任何人替我煩惱啦!你講的那些我通通都不要醫啦!」看了這個樣子,我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」,而是一個不想要兒女負擔的「情感」

隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣,我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況,有點偏離了這些概念推廣的初衷。

相同的是「天下父母一般心」,不同的是或許我跟我哥本身就是醫師(而且還是急重症心臟專科醫師),比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡,而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。

這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女(你我)、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實:很大比例簽署同意書的人,根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。

這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的,而且還會引起別的問題,我感覺最嚴重的就是:急救、插管、呼吸器被污名化這件事。


把抽象概念「具體化」:簽署之前問你爸媽這「五個問題」


你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎?以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例(連結

公正意願書參考範例

姑且假設有簽的人,上面每一個中文字都仔細看過,但是他們可能不盡然了解這背後的含義,或是其他的醫療狀況。白話講:你根本不知道自己簽了什麼東西!

你的「順其自然」是什麼意思?

舉個例子,首先,所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件,例如第三條「不施行維生醫療」(不急救)裡面你如果打勾,套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。

注意喔,連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎?你說我不要套餐、我單點可不可以,可以喔!很多人在加護病房說「我要順其自然」,但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思,我可以單點我不要心臟按摩、電擊,但我要給急救藥物、強心劑,或是我通通都不要。


「哇那細哇某唉擦共!」-如何如他所願?


講回插管跟呼吸器,很多人說他堅決不要插管,但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外,還應用在許許多多的醫療場景裡面,所以如果他的心願是「不插管就是不插管」,只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」,至少需要修改成以下條件:

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負,任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。(你可以說我願意醒著開)


簽下去前問這五個問題


寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢?這也正是我打這篇文章的原因:讓大家重新認識急救、插管,假設你的老父老母下次嘴吧喊著「哇那細哇某唉擦共!」(我死也不要插管)、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽,你就可以問他們這五個問題:

  1. 你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎?
  2. 那如果你在外面出車禍、流血流很多,送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎?
  3. 那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?就不開了嗎?
  4. 意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎?
  5. 你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎?

問完之後,假設他情緒還很不理智,你就利用換位思考的技巧,把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍,保證他絕對猶豫起來:

  1. 你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了,你願意放棄讓他好好離開嗎??
  2. 你兒子在外面出車禍、流血流很多,他之前說過他絕不插管,這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎?
  3. 你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?不開放著讓肚子爛掉死掉嗎?
  4. 不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎?
  5. 你願意 100% 尊重兒子自己的決定,他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎?


急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡


越來越多爸媽(特別是想簽署類似同意書的人)「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念,所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧,我很會插管我驕傲」的時候,有人就在下面留言:「楊醫師,我此生堅決不插管,不管你多會插、我就是不要讓你插!」。

有鑑於此,我在這篇文章裡(請點擊連結)曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析,插管、呼吸器是醫療、手術常規,如果急救毫無價值,我們花那麼多時間學習「CPR」,在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼?(我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊,奇蹟似的救回來,完全沒有後遺症,現在是非常傑出的主任級醫師。

如果重症加護毫無價值,成立加護病房的目的是什麼?大家都簽一簽同意書,病重就直接回家祈禱,加護病房也可以拆掉,大家都很輕鬆不就好了嗎?

我真正想表達的是:在「救到底」「好好走」之間,我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄,做出對生命最好的決定與努力。

希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。


延伸閱讀:醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思?鄰居說千萬不能『氣切』,『氣切』就完了?

2019年8月22日 星期四

醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思?鄰居說千萬不能『氣切』,『氣切』就完了?



在我分享醫療文章的過程中,發現仍然有大量的民眾對於以下三個進階呼吸道的詞彙有所誤會,這邊一併釐清一下:


插管拔管是手術室的日常活動


一般人對插管、拔管這種詞語會有恐懼,其實是來自於兩個方面:
  1. 電視看太多:許多急救場景裡面都有緊急插管的場面,所以民眾覺得插管就是人快要完蛋的危急時刻才不得不做的行為,充滿危險!
  2. 安寧療護跟自主醫療的提倡:近年來提倡安寧跟自主醫療,癌症末期臨終簽署 DNR (放棄急救同意書),所謂『有尊嚴地走』,其中就有包括『不插管』、以及『撤除維生裝置包括呼吸器』在內,增添許多浪漫色彩,卻不自覺也把『插管、呼吸器、拔管』等詞彙抹上一層暗黑的色彩。
其實這是一般人常犯的『倒果為因』邏輯謬誤,在第一項急救的場景裡,是因為『很急不能呼吸了』才緊急插管,而非插了管變的很急。而在第二項重病末期的場景裡,則是因為『沒救了』所以選擇拔管撤掉呼吸器『讓他好好走』,而不是拔管就代表『病人沒救』。

事實上,上述兩項在呼吸器的使用範圍裡占比不到 1%,99% 的插管使用呼吸器、拔管脫離呼吸器,則出現在每天外科醫生以及麻醉醫師的日常手術工作裡。

所謂插管的管,是指『氣管內管』,病人一但全身麻醉,那麼自己就不會呼吸了,此時當然要順順的插管、連接呼吸器幫助病人呼吸 (順便放個音樂),等開完刀以後,當然就要慢慢催醒病人,當病人可以靠自己呼吸以後,就拔管脫離呼吸器。

而一般的手術你都不會看到插管拔管,人醒著推進去、推出來恢復室請你進去探視的時候已經醒了,你鮮少看到有插著管子的,為什麼呢?答案是多數的手術都是先讓病人睡著才插管
、開完刀在手術室裡就當場拔管了,不會把管子帶出來。

但是心臟手術是所謂的『大刀』,比較特殊,一般都是術後幾個小時,等病人慢慢甦醒、訓練自主呼吸,等到測試通過、可以安全脫離呼吸器以後我們才會拔管,所以你如果看我的文章看到我說開完刀的病人拔管了,通常是好事,表示他過了術後最重要的一關,而不是那種『安心上路型』的拔管。

講到這裡做個小整理:

插管有二:
  1. 緊急插管
  2. 麻醉插管
拔管有二:
  1. 甦醒成功拔管
  2. 安心上路撤管


鄰居說一旦氣切就完了?


這個也是一個『倒果為因』邏輯謬誤,並不是氣切所以完了、是因為完了所以要氣切。

做氣切有兩個狀況:
  1. 緊急氣切:有的急診狀況喉嚨太腫、插管困難,眼看人就要缺氧黑掉了,趕快在急診做緊急氣切(環甲切開術)。
  2. 長期氣切:呼吸器使用超過三周,眼看短期內沒辦法脫離呼吸器了,這時候要把口內插管轉到喉部氣切管,因為口內插管擺久了嘴巴會爛掉、痰抽不乾淨、氣管會狹窄、氣管出血破血都有可能,所以要轉作氣切長期抗戰

所以問題來了,什麼人會長期脫離不了呼吸器呢?大部分是腦中風的病人,其次才是一些嚴重肺病病患。


結語


不是拔管就表示完了,是已經完了所以不用管子了。
不是氣切就表示完了,是已經完了所以需要氣切。

當一個人說拔管成功通常表示是好事,有一天真的是『一路好走拔管』的話,通常後面不會加『成功』兩個字。

下次不要再搞錯囉!

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2019年6月28日 星期五

Skin in the game - 批評長榮罷工案前,問自己這三個問題


圖片來源

作者:俠醫 楊智鈞 2019.6.28

長榮罷工案持續沸騰,我自己也受了些影響:包括上週末取消了一次短期的上海私人行程。不只報章媒體,我看臉書上很多人都對此提出評論,其中不乏我的師長、朋友、甚至學生,還有許多朋友轉載兩岸各學者的評論給我參考,我由衷感謝能藉此了解「各種不同的觀點與視角」。這次罷工與過去類似事件(包括華航在內)很不一樣的一點就是:輿論幾乎一面倒的撻罰工會以及空服員方。

如果你問我我個人對「這些評論」有什麼看法?以及我個人對「整起罷工事件」的看法又如何呢?我必須先說,我自己的角色是有點尷尬的,一方面我先是在公家、現在在私人企業、長期在大醫院體系工作,長久身為大組織中的勞工階層。對於勞工權益的體會是很相當感同身受的、情感上讓我自然而然會同理勞工的立場。另一方面呢,我最近才受「長榮集團風險管理部門」之邀,面對來自集團空運、海運、航運各部門 200 多位中高階主管分享「溝通的七大風險」主題,這些組織中的幹部,某種層面也算集團的「員工」,至少就「聽講上課精神」這點上,我認為他們絕大多數都是「對工作有某種程度以上的負責熱情」的(當然也有些許無奈)。所以你說俠醫可不可以請你說說對罷工的看法,先無論我有沒有能力分析,至少在「出發點」上我是有點五味雜陳的。而這種五味雜陳的感覺正巧也是成為一個好溝通者的第一步:「能夠同理雙方的立場與感覺。」(其實這也不是我特別厲害,關於這點之後我會再詳述)
所以呢,由於不便正面評論,我們就從一個已經事過境遷、比較輕鬆的話題說起吧:2018 世界杯足球賽的巴西球星:「假摔之王」內馬爾。



「假摔」是一種拖時間的好方法嗎?


如果大家還有印象的話(其實可能很多人沒有,因為99%的球迷都是四年一度一日球迷,連我自己也不例外),巴西球星「內馬爾」在去年的世界杯以「假摔」出名。有人統計整屆世界盃內馬爾靠假摔「混」了總共 15 分鐘的時間。

但是經過專業的足球網站分析:其實像內馬爾這樣假摔、躺在草地上不起來「臥草」的舉動,其實不是足球比賽裡面浪費時間最有效的方法、甚至排不進前十種有效。其他更有效的方法(以平均浪費時間來算)包括發角球、罰踢12碼排陣型、撿界外球、換球員(尤其是換隊長交換臂章)...等等,都比「傷停」來得有效而且浪費更多時間。而且,球隊在領先的時候、比起在落後的時候,以上動作花的時間平均多出 40% 。

而如果以球隊計算的話,球風快速的巴西隊還不是特別會拖時間的。巴西隊在「浪費時間總秒數」在所有球隊內排倒數第二。而高貴的英格蘭反而排名是數一數二(會暗中拖時間的)。

那你能不能說內馬爾特別愚蠢呢? 用「臥草」的方法拖時間、既不有效、還被鏡頭放大、被全世界嘲笑,豈不是笨蛋嗎?

設計師 Kuso 內馬爾的 「24種假摔姿態」

『當你想要批評內馬爾的時候,你要記住,內馬爾未必有你作為觀眾擁有的那些優越條件。本來拖延時間的臟活應該讓隊里的普通球員乾,可我們也看到了,巴西隊的比賽習慣似乎不愛拖延時間。內馬爾作為球星,是被侵犯最多的隊員,他選擇了能倒下就倒下,能多躺一秒鐘是一秒鐘。難道內馬爾不知道假裝次數多了裁判就不信了嗎?難道內馬爾不知道要從長遠考慮問題嗎? 觀眾看世界盃可以看一輩子,可是對球員來說,世界盃上是沒有長遠考慮的。這場沒打好,就得回家了。 所以在批評別人之前,我們最好先分析一下其中的門道和苦衷。坐在電視機前說話不腰疼,可內馬爾是不管有沒有腰疼都要倒在草坪上。』- 萬維綱


廠商辦活動何苦與學會對著幹?


有個廠商業務日前邀請我去參加一個活動,是由國外知名醫師來講解新手術材料的使用經驗分享,北中南各舉辦一場、非常有意思。

結果我一看日期大吃一驚:「不對啊!你這三天不是和學會活動剛好撞期了嗎?!」
對方回答:「我同事辦的,只有台北場人稍微比較多,我替他掬一把同情淚」

我的第一個想法是:「怎麼這麼豬頭跟學會對幹?!」
而接下來我的「刻意訓練」轉了一個想法:「並非人人都是豬頭,應該另有隱情」
所以我實際上的做法是:詢問,「了解一下背後資訊」。

我:「是不是跟學會合辦有什麼困難?或是講師老早就約好了?或是學會要抽太多佣金?」
對方:「學會的活動比較晚才通知、而這次活動的講師檔期已經規劃下去、取消成本很高。」

原來如此,了解資訊之後、下一步才是檢視目標「目標是否是儘可能增加活動參與人數?」、根據目標列出各方關係人、各方關係人的利益與風險、替代方案『臨時在學會會場飯店租一個小辦公室進行線上live會議? 錄製光碟發給醫師?出成本接送醫師出席?』等等,一步一步推到制訂策略與替代方案的選擇。

當然以上都是我的腦補,真實狀況如何還必須相關團隊人馬坐下來好好思考推演一下、根據他們自己的實際情況與「內情」來做。


回到長榮罷工案:請問你打字的時候會痛嗎?




Nassim Nicholas Taleb (納西姆.塔勒布)有一本書叫做『Skin in the game』(中文:不對稱陷阱),原意是:基金操盤人跟投資人面對的風險是「不對稱的」,因為基金操盤人沒有拿「自己的錢」下去玩,輸光了他也無所謂。而投資人是真的拿「真金白銀」下去賭身家的。以這種角度來看,基金操盤人與投資人雙方面對的風險是「不對稱的」,一個很小(頂多績效不好被公司開除)、一個很大(錢輸光光),操盤人並沒有「put his skin in the game」,輸了他也「不會痛」。

很多人對長榮罷工案評論得頭頭是道,甚至下起指導棋發表「他們覺得雙方該如何談判」,如果你真的問我的意見如何,我只能說我「沒有能力」評論或給予什麼建議。最大的原因是「我們並沒有辦法從檯面新聞裡了解雙方內部真實的資訊、利害關係人的利益、每個動作之後的漣漪效應跟風險是什麼」。更別說,你想得到的最佳解法、很可能對方也想得到、而且更有可能「還真派不上用場」,因為即便是最佳解,對方也會在八種情況下不會買單 (from 一談就贏 鄭志豪)。

簡單講,我們多數人不是事主、當然家拿真金白銀、拿飯碗、拿他們的護照、台胞證、工作證「三寶」下去拚的時候,並沒有我們這些「鍵盤俠」的優勢,我們跟他們面對的風險是不對稱的,我們不會痛、我們沒有「put our skin in the game」。

所以呢,我們在評論任何事件(特別是第一個念頭就覺得對方怎麼這麼蠢的事情)、或是你要對任何評論按讚留言前,我建議大家做三件事:

1. 挑戰自己第一個直覺想法:真的是這樣嗎?我就比他聰明嗎?我想得到的對方想不到嗎?
2. 評論家「公開」說這些話會痛嗎?:如果 they don't put their skin in the game,你是(他是)純粹講風涼話、或是另有目的?(通常是對他自己有利的目的),如果你去單純的附和、很可能就被利用了。
3. 保持好奇:Keep asking why.


面對長榮事件,我們可以做什麼?


我在一開始的時候說我能同理兩方的立場,很大程度是因為我沒有 skin in the game ... 第三者要發揮同理心「當然很容易」,所以其實我沒有資格說些什麼的。包括上一輪佔據報紙版面(但很快又被遺忘)的事件「香港送中」(其實昨天的頭版是基哥與喬妹離婚...),對自己收穫最大的就是「我們對自己可以做些什麼」。對於長榮罷工事件,我建議大家(以及同樣身為組織勞工的我自己)可以做這三件事:

1. 什麼都不要做:靜觀其變、保持關注。
2. 事後反省:塵埃落定後,反省自己,假如我的勞工權益受到剝削,我可以怎樣做得更好?
3. 抱團學習:與具有真材實料談判思維的團體一起討論,討論的目的與重點除了「對方可能怎樣可以處理得更好」,更大的重點是拿自己的真實情況出來、看看得出的結論用在自己的情況有沒有辦法協助自己談得更好。

不管你心裡支持哪一方,「她們就是一群不知感恩的小公主」、「罷工就是撕裂彼此信任」這些文字是「絕對沒有必要也對解決事件沒有任何幫助」的。祝大家成為一個不隨風起舞、而能自我成長的人。

ps. 我在打這篇文字的時候,因為敲鍵盤聲音太大引起隔壁女士的注意,結果對方竟然是「法國 EVA(剛好跟長榮集團的縮寫一樣..)談判系統訓練的專業談判員,我沒有聽說過這個體系、而對方對哈佛談判體系的了解似乎也有限。一方面我實在感到很抱歉打擾到人家,一方面更覺得能夠接觸不同的體系的機會實在很難得 ~ 了解之後再來跟大家分享

(本文歡迎轉載分享)

2019年6月26日 星期三

你也像我ㄧ樣曾經放棄手沖嗎?我目前的咖啡最佳解決方案

即便只是倒倒熱水而已,你也可以用替自己準備CP值超高的咖啡。
作者:俠醫 楊智鈞 2016.6.26

我在下鄉期間比較閒的時候,曾經也研究過許多手沖咖啡的器具、技術,甚至因此認識不少咖啡友。後來因為工作忙碌,一天又要喝 4-6 杯左右的咖啡,所以我一直在尋找適合自己的咖啡解決方案(依淘汰順序列表如下):摩卡壺、半自動咖啡機、賽風壺、現磨手沖、膠囊機、濾掛包。近期,我又回到最初的:緊急的時候雀巢即溶、工作中場休息便利商店、偶爾星巴克、常常路易莎模式...


過去導致我放棄手沖的最大的三個原因


1. 沒有地方長期置放磨豆機。

每次要現磨一點點豆子就要從櫃子搬出來、插電、弄好又要放回去。這個問題直接導致雖然我特別請託友人從淺草道具街幫我搬一台鬼齒小富士(對,我當初連磨豆機的刀盤都略有研究),總共也沒開機超過三次...

小富士磨豆機,圖片來源自網路

2. 花太多腦筋想要買哪一種、跟誰買豆子。

「選擇」是非常浪費注意力的。

如果你對咖啡完全沒有認識,大概也知道咖啡味道分為苦的、酸的兩種。你看外面咖啡店的販賣告示板,有分為單品(後面通常會接產地或莊園的名字:例如肯亞AA、藍山等等,或者豆子的處理方法:水洗、日曬、蜜處理等等 )/非單品(美式黑咖啡、拿鐵、卡布奇諾等等)

關鍵就是呢,儘管口味這種東西是很個人的,但由於每年產地收成氣候不同、烘焙技術不同、或是就是很單純的味道不同,有些咖啡「拿來當作單品手沖就是很難喝」。

特別有一個原則大致不會錯:就是假如那間咖啡廳以香濃拿鐵出了名,那麼他們賣的豆子拿來手沖黑咖啡就會苦澀難以下嚥。最有名的例子就是文青朝聖名店「藍瓶」的豆子...

藍瓶京都嵐山店,我排了整整一個小時才買到兩杯拿鐵...

這個原因在於:你可能聽說過手沖咖啡最佳狀態是咖啡看起來像紅茶般的琥珀色、喝起來完全沒有苦味、而是類似果汁的酸甜滋味。But! 最重要的就是這個 But ! ...

使用來製作拿鐵(就是跟牛奶混在一起)的咖啡不能太有果酸味,不然牛奶本身就有點酸性,兩個混在一起會很可怕

製作拿鐵的基底咖啡最好要有一種特殊的芳醇感。這是透過咖啡師混合多種豆子的調性、通常用中深烘焙的方式,把咖啡配製成偏甘苦的味道,這樣跟牛奶綜合起來味道才會剛剛好是大多數消費者所期待的「特別厚重香濃」。

所以啊,你到這種名店喝喝拿鐵就好,萬萬不要輕易買咖啡豆回家手沖啊...(除非你能在家裡重現香濃奶泡,那就另當別論了)

3. 對於注水技術過於講究、堅持現磨、對咖啡粉新鮮度過度要求。

手沖的注水技術、連續住水或分段注水、水溫多少與萃取率、悶蒸與否、注水角度是否呈現90 度直角、畫圈速度與半徑、三孔式與單孔濾杯、濾紙或濾布... 你認真要買書可能三五本都看不完。身為一個技術職人,對這些細節當然曾經十分著迷,但是最後這些著迷反而變成自己著了道兒... 長久以往覺得太麻煩而無法堅持下來。


重新開始手沖,我做了哪些策略調整?


最近剛搬好新家,有了吧台可以長期置放我的小富士,我就開始有了重新開啟手沖計畫的想法。其實我用的方法蠻 low 的,大家都可以做得到。而且,即便是這麼 low 的手法、味道還是比 7-11 黑咖啡的三倍好。我放棄了一些繁複的細節,只保留最重要的 80%,三點整理如下:

第一點:到「均一化」的大型批發商零售店買豆子。雖然咖啡聽起來像是小確幸追夢的旅程、但是很殘酷的一點是:有規模的批發商財大氣粗,總能拿到比較多的咖啡豆資源。所以,到類似『品X咖啡』這種大型批發零售店買豆字,雖然不能保證你買到最划算、對你來說風味最好、最有特色的豆,但是對大多數還沒有長期合作店家的民眾來講,卻可以讓你用相對穩定的價格買到品質穩定的豆子(不會買到雷豆...),進而讓你能夠比較容易去選到適合自己口味的豆子。批發商的另一個好處是器具選擇的品項很多。

第二點:一次磨好一小整罐的粉。當然沒有磨豆機的話可以用請老闆幫你整包磨好、或是你自己拿去大賣場也可以磨,不過如果你喝的不夠快,整包磨好的壞處就是很快就會不新鮮。但是每次只磨一兩杯的份量又太麻煩,所以我的折衷方法是買一個好開的密封罐、一次磨好一小罐的量(約5-7天份)。

第三點:放棄細節。其實沖咖啡影響風味最關鍵的只有ㄧ個:咖啡粉的新鮮度。其他都很次要,最厲害的沖泡技術可能可以把一包好豆子發揮出 120% 的風味,不過不怎麼樣的亂沖也能發揮的七八成,而這個已經可以人人電掉超商咖啡。至於你想達到跟路易莎單品一樣的水準嗎?與其練技術、不如把錢砸在更棒的豆子上,而且算起來還非常划算,下一個部份我算給你看。

你說我現在怎麼沖的?我完全就是「用舊的東西」:老哥送的法瑯壺(坦白講蠻難控制出水量的)、我自己買的單孔錐形濾杯、但是亂搭39元商店買的三孔濾紙(根本就不密合)。但是那又怎麼樣呢?

我出門前花4分鐘輸出 250 cc 咖啡,其中 100 cc 現場喝掉、另外 150 cc 倒到保溫杯裡放在車上邊開邊啜飲、有時候還可以一直喝到門診結束。你說味道怎麼樣呢?我太太是非常討厭喝好咖啡、完全不懂咖啡、只喜歡喝三合一、或是加三包砂糖以上才願意喝、更討厭喝牛奶或拿鐵的人,有一次我保溫杯忘了拿、所以剩的她就喝掉了,現在他的說法是『我覺得蠻好喝的』。而這樣的花費是多少呢?


咖啡的成本低到超乎你的想像


以我買的這包不怎麼樣的基本豆為例,一包 450 公克賣 360 元、平均每公克是 0.8 元。(注意這是商人賣你豆子已經有賺錢的狀況)。按照咖啡的黃金手沖粉:水比例 1: 15-17
 來計算,兩匙粉(看你的匙多大)約 15 克,可以沖出約 250 ml 的咖啡。(這是這包豆我目前覺可可以接受、口感不錯的味道)。所以咖啡豆的成本就是:0.8 x 15 = 12 元。

12 元...好吧濾紙熱水算再加兩塊好了(其實沒這麼多),那麼這個 morning shot 兩個人喝、平均一個人花費就是:7塊... (小七的黑咖啡 45、露易莎 60、單品 90-110、星巴克 60、
冷淬 > 100...)

好,我剛剛說放棄精進技術、把錢砸在豆子上,這間批發商貴的豆子一包 800,250 ml咖啡的成本飆升 2.22 倍,就是多少呢? 12x2.22 =26.64... (小七的黑咖啡比這個貴、而且豆子差多了)

如果你買號稱超貴的「藝妓豆」一包變成 2000,成本是多少呢?答案是:66.6 塊,還不到星巴克普通本日黑咖啡中杯的價格...

以上就是我重啟手沖計畫的原因,是不是有點心動了呢?你說俠醫,那我就是想喝香濃拿鐵怎麼辦呢?一台奶泡功能超強的全自動咖啡機會是你的解決方案,這個部分我們下期待續...


笨蛋,不要再外帶星巴克了!


所以,咖啡廳的咖啡為什麼賣那麼貴?其實,你喝的不是咖啡,哥喝的是一種氛圍、一種悠閒午後坐在那裡振筆疾書腦力激盪、一種小情侶一起假裝準備期末考、一種先禮後兵喬事情的場地、一種純欣賞老屋重建的改裝、一種體驗咖啡廳主人的收藏與夢想、一種人情味、一種生活方式,一間咖啡廳「真正的價值所在」正是「它自己」,咖啡只是媒介與配角罷了。

去那些有著夢想的咖啡廳坐坐吧!至於如果是為了補充自己的咖啡因與咖啡香、你完全可以交給自己!

祝大家每天早上都能為自己來杯物美價廉的好咖啡充電!


(咖啡沖泡是專門的學問,本文屬於個人體驗、不代表真實的沖泡技術,歡迎分享)