WFU

2018年10月12日 星期五

當班特式手術(Bentall procedure) 碰上A型主動脈剝離 (Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 (PS. 為了方便說明,已把二尖瓣移除)


心臟外科醫師的惡夢


撰文:楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師:「你討厭開什麼刀?」,Type A (甲型)主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他:「什麼刀對你來說是一場惡夢?」,他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能:一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈,所以他選擇忘記...

有一種刀,心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒,叫做:Type A (甲型)主動脈剝離 合併 班特式手術 (Bentall procedure) ,我們昨天就碰上了。


什麼是A型主動脈剝離?(我的真實個案)


圖片來源連結
上圖為主動脈剝離示意圖,源自於主動脈的內層出現裂口(好像衣服的口袋一樣)。接著,整條大動脈就從這個裂縫開始,好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。



診斷要靠電腦斷層切片,還真就像上面的蛋糕一樣,我們這個病人實際的照片如下:

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管,所以某方面來說,主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出:破裂「似乎」有裂到冠狀動脈,但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道,有朋友形容:「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度,差別在於,開獎大部分得到的是驚喜,而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口


A型主動脈剝離要開什麼刀?


圖片來源連結

如上圖所示,一般來說,最典型的手術方法是把升主動脈換掉。(複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術),但是有一種情形特別慘,就是要做到上圖C的「班特式手術」。


什麼是班特式手術 (Bentall procedure)



Bentall procedure 包含四種術式(4合1)=
  1. 主動脈根部置換+
  2. 升主動脈置換+
  3. 主動脈瓣膜置換+
  4. 雙冠狀動脈重建
通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上,本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上,又會慘烈的多得多。


為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢?


主要原因有四個:
  1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
  2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
  3. 縫合口多、非常容易流血
  4. 承三,流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。
當然,我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血,如果你想來跟我學,我再教你。


昨天開完的病人狀況怎樣?




目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定,能吃能睡、尿量正常,只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知,這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢,一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計,還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他:「忍耐一點、為了你兒子!」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子,所以我特別希望這個病人能過這一關。)


開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣?


這場手術,不含前後準備,足足開了八個小時。

同仁早上跟我說:「楊醫師,你 Bentall 開的超快 !」
我:「哪有快,八個小時ㄟ 。」

同仁:「拜託,以前我們老師,CABG (編按:指冠狀動脈繞道手術)都開超過八小時了,一個洞(指縫合接口)縫了兩個小時,哈哈哈!」
我:「我想,大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方,相對好處理吧。」

另外,除了上述原因,我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣,讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了!


小叮嚀


說起來,天氣涼了,要進入心血管疾病的「旺季」,這個病人一個禮拜前就胸痛了,切開動脈後我也發現,這是一個「二次性的剝離」,很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況(聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...)

防範主動脈剝離,四個小叮嚀提醒大家:

  1. 控制血壓,按時服用血壓藥 (收縮壓至少 120 以下)
  2. 起床前先熱身
  3. 避免進出溫差過大環境
  4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康,我們最好不要 “在醫院” 見面!

【以上資訊,歡迎分享】

2018年10月7日 星期日

安南醫院2018透析研討會籌辦感想

2018 安南透析研討會所有講師合影

2018 台南安南醫院透析研討會圓滿落幕了。

許多聽眾在回饋表裡面提到:「時間太少、覺得不過癮、希望能給獎者更充分的時間。」等等意見,我們都會虛心檢討,不過另一方面也正代表所有講師的內容皆能夠滿足、甚至超乎大部分聽眾的期待,以至於 7 個主題、每個主題 40 分鐘的時間仍舊不夠使用。好的方面我們繼續保持、能夠改進的部分持續做得更好,我想這是舉辦任何形式學術交流,我們一貫不變的初衷。

另外,我還有一些感想想跟大家分享。



意料之外的跨界主辦


今年度的活動比較特別,以往各醫院的透析研討會,都是由腎臟專科主辦、學分申請也必須透過「規定相對嚴謹」的腎臟醫學會,不過由於一些原因,本院腎臟科無瑕主辦今年度的研討會,於是主辦的任務便交由心臟血管外科負責。

很感謝今年心臟血管外科主任、同時也是本院外科部長的陳偉華部長信任,全權把今年度的活動規劃、講師邀請的任務交給我。

我們排除萬難的邀請到成大腎臟科 林威宏助理教授、台中中醫大腹膜透析科 王怡寬主任(由本院腎臟科林軒名主任主邀)兩位指導醫師、專精腎病營養學的成大 吳紅蓮 博士、全國排名前三強的衛教體系-高雄長庚 廖瑛君衛教師,以及本院心臟外科三位主治醫師:陳偉華部長、黃俊銘醫師、還有小弟我, 在很少的資源下,串起本次活動的七場演講,我個人的聽講收穫也十分豐富。

一位全場最資深的腎臟科醫師甚至在最後站起來說:「我特別要感謝楊醫師,這是我行醫 30 年聽過最好的演講!」

前輩的稱讚當然是過譽了,其實演講活動的成功,行政團隊才是最偉大而辛苦的。所以我不能不特別感謝在準備過程中,勞心勞力的靜宜個管師、以及今天現場幫忙的慧珍個管師、還有導管室的夥伴。

我的老師之一楊田林老師曾經說過:「講師沒做過行政、沒有辦法成為真正的好講師。」行政問題有各式各樣的麻煩需要處理。面對問題是解決問題的第一步,籌劃這次活動的過程、與各單位的溝通協調裡,我個人也學到很多,再次謝謝大家。

最後,除了專業與學習之外,每次演講與聽眾的互動中,我都會碰上許多「意料之外」的啟發與收穫。我想提一下演說最後一位上來問我問題聽眾的故事。

中場休息意見交流(左起:王怡寬主任、吳紅蓮營養師、楊智鈞醫師、廖瑛君衛教師)


你能比想像中的更有影響力


就在我邊收電腦、邊準備離場的時候,一位約莫 30多歲、略顯瘦小、戴著口罩的女性夥伴上前走來。

『楊醫師,不好意思耽誤你一點時間,我可以請教你一個問題嗎?』
「可以啊。」

『您剛剛演講中說如果病患有心肺衰竭、不適合打通血管,我想問的是,我爸爸長期洗腎,他在 2014 年的時候 O 月 O日的時候洗腎廔管塞住了,但是醫生說她心臟太差不幫他通,你覺得這是怎麼回事?跟你說的情形有一樣嗎?』
「這樣啊...」

沒有經歷過那種悲傷、就無法去想像那種痛苦。就算是醫療人員,面對親人的死去,往往也無法輕易的理性釋懷。

他或許表現出來的是不能諒解那個醫生、
或許是不能接受當下病情、
又或許,他是沒辦法原諒自己。

所以我選擇很小心地回答:「是這樣子的,身體狀況太差,我們的確有時候甚至會故意選擇把身上高流速的廔管關掉、以減輕身體負荷。但是假設他的身體還能夠承受 "血液透析" ,我們會用插上臨時管路、並且使用 CVVH 連續型透析裝置。但假設身體是糟糕到連洗都沒辦法洗的話,那就是另外一回事了...」

『您這麼一題,的確醫生是很久以前就說我爸爸心臟狀況很差了...』她好像忽然想起什麼。
「這樣也合理,洗腎病患猝死,很多是心肌梗塞、或者心衰竭本身也容易發生致命的心律不整。」

『您的意思是,我爸爸當時可能狀況糟糕到連洗腎都不能洗了?』
「很有可能,也許是當初醫師解釋的方法讓你有一些不理解的地方,讓你以為是沒有洗腎造成的。」

『這樣啊...』對方一副稍能釋懷的樣子,於是我拍了他肩膀一下。
「老天有他的安排的,凡事都是最好的安排。」

對方一面連聲說謝謝、一面又說著「我懂了」,慢慢的離開現場。

中場茶點(抱歉因為免費活動故沒有咖啡供應...)

上醫醫什麼


我以前說,我們在治療的對象是一個病人,不是一個病。其實,一個病人除了自己以外,也代表著他背後的親緣、家庭。

一個付出愛的人、往往同時也被許多人愛著。病人本身生前有醫師可以幫忙 take care 他們的疾病,他們走了以後,卻很少有資源去 take care 留下的人的心病。

一場交流的學術演講,努力準備好演講內容、消化現在最新的事實證據後,結合自己的洞見,輸出讓聽眾收穫滿滿的內容,這是醫學演講者的本分。但在本分之外,只要提高一點敏感度、只要你保有人性的溫暖,我們永遠可以做得更多,比如:幫助一個親人過世後的倖存者走出過去的羈絆、在她的人生中繼續向前行。

我的演講是今天講座的最後一場,當最後一個講者的壓力總是最大的。我開場的時候說了一段話,現在分享給大家:

「我們都不喜歡做麻煩的事,不過,有時候為了追求更好的醫療效果,我們總是會寧願選擇為了病人、麻煩自己,大家同意吧?

最近的社會有些紛擾,有心人士正在為了他們各自的利益、去踐踏你我曾經堅守的醫療價值,他們不在乎我們的病人過得怎麼樣、他們也不在乎你跟我在看不見的地方、麻煩自己做了多少努力。

他們甚至不敢讓別人知道他們是誰,靠著在鍵盤上打字就去恣意摧毀醫病互信的基礎。幫你和我貼上一個妖魔邪惡的標籤。

我們都可以比我們原本做得更多。」

各位,選舉前我們被推著上檯面當作料理炒菜,但選舉總會過去。當喧鬧落幕,餘下的,還是只有我們、去真切的每天面對我們的病人、去陪病人一起面對他們的難題、如何更加提升他們的洗腎品質、如何幫他們選擇更適合的腎臟替代療法、如何更高效率的衛教追蹤、如何在限制飲食中儘可能的顧慮到人性與美味、如何去保護洗腎病人避免骨質疏鬆與嚴重骨折、如何去搶通一條阻塞的瘺管、如何提高目前不到 1% 器官移植比例、如何最大限度地延長他們的壽命跟生活品質、最終期望能夠讓他們回歸社會。

最後就剩下我們、與病人面對這一切,那些說風涼話的傢伙,不會伸出任何援手的。


標籤


所以,不要沈默,不要怕被貼標籤。事實是,人根本沒辦法選擇要不要被貼標籤,頂多只能選擇被貼上什麼樣的標籤。

儘管你什麼都不做,政客正在為每天為了病患辛辛苦苦、沒日沒夜、犧牲陪伴家人時間的「你」貼上標籤,貼一個「#販賣器官的屠夫、濫裝葉克膜的殺人魔王」的標籤。
你有權利捍衛自己的名聲、你有權利為被矇騙的民眾守護他們的就醫權益、提供他們最需要的先進醫療。

自己的價值自己守護、自己的標籤自己貼,希望我們一起努力。

2018 安南醫院透析研討會圓滿落幕,籌備小組下台一鞠躬,我們明年見。

會後講師聚餐


2018年9月13日 星期四

這是我的一小步 :【一談就贏高階班心得】




隨著高階班的結束,我的心裡有一種說不出的感覺,這段路既崎嶇又豐盛,某部分來講就好像「住院醫師訓練過程」一樣,叫我再來一次的話,我絕對不願意、但要拿一億跟我換這段回憶與體驗,我也不要。

很多人都在期待俠醫在一談就贏最後一篇心得會寫出什麼驚為天人的口訣,我先對這些讀者說聲抱歉,雖然高階班是非常架構化、填空填到瘋掉的課程,但我這次的心得反而不會寫的像思維、進階班那樣結構化,而是聊聊我真正的感覺與想法、以及為什麼我會推薦整系列課程給所有曾經跟我依樣「有過委屈、含淚恨過自己沒有能力可以保護自己珍惜的價值」的讀者們。

我的這篇心得會分為兩大部分,第一部分會不劇透的說說我的高階班體悟,第二部分則是利用最近發生的幾個小故事跟大家分享一談就贏對我、我們家、以及我們周遭的朋友造成的實質改變。

你可以把這些故事當作茶餘飯後配咖啡的小品,你不必認同我的作法,但是夜深人靜的時候我們都要三省吾身
  1. 我用什麼保護自己?
  2. 我拿什麼保護家人?
  3. 下一次,我,能贏嗎?

一. 說得頭頭是道,上場全亂了套


兩年前我與許多人一樣,開始了一談就贏系列課程的談判之旅,高階二班的課前作業:請我們就一個生活中實際的談判案例填下檢核表、針對別人的談判內容提出建議、課前讀物與 Alex 老師一則則在社團內不厭其煩的精彩留言,我赫然發現每一個環節都是不斷去刺激我們回顧、應用、檢討一往所學的談判知識,為高階班上課做足準備。

即便如此,課程一展開,打臉的感覺依舊熱辣。上午的開場活動,就當場澆了全班「談判高手」一桶比「冰桶挑戰」還抖的冷水:我們竟然連「不要在資訊不足的狀況下進行談判」這麼基本的道理,臨場竟然全部忘光,又落入各喊各的菜市場殺價模式。


二. 砍掉重練不過份,大夢初醒拍腦門


課程結束後我回想,Alex 老師這一整系列「倒轉課程」設計的用意在哪裡?
  • 思維班破除迷思、砍掉重練
  • 進階班價值三角、滿滿技巧
  • 高階班七步架構、三分歸元

這個從『觀念->方法->架構』的學習過程,配上如果你真的現學現賣、活學活用兩年來在現實世界中不斷演練的話,你會有非常多的「拍腦門」時刻:

『哎呀!原來最初的 3x3 要這樣用!』
『哎呀!原來這才是 “鏈結活動” !』
『哎呀!那時候我要是 OOXX 就好了!』

課程內容只能請你有緣的話上課品嚐,我僅分享 Alex 上課時提到令我大有感觸的一點:

不要用已知去了解未知

這實在是大大顛覆我一路來簡報學習、教學法學習、或甚至很多課程學習的一個迷思!我想起一個最近發生的例子:

#故事一:啾啾的骨頭

有一位之前與本科有來往的美女藥廠業務 (以下簡稱啾啾),最近轉戰骨科骨材業務,因為工作需要,她被要求要了解許多骨科的基本術式還有骨頭名字,因為她都看不懂,所以請叫我一些關於骨頭的英文字。

我說:我覺得你首先要了解幾個大部位的拉丁文,比如:

Cervical = 頸部
Thoracic = 胸部
Lumbar = 腰部

所以 cervical spine 就是 「頸椎」、thoracic spine / lumbar spine 就是胸椎跟腰椎。大腿骨的 cervical fracture 就是 「股骨頸骨折」。

結果她問我為什麼那三個字代表頸、胸、腰,我本來想嘗試用「已知解釋未知」的方法來教她,不過發現效果不好,還是請她硬背下來了。(應該請她去找我另一個號稱骨科魂的骨科好朋友才對)

Alex 強調,面對一個陌生領域,不要用已知去解釋未知,這只會拖慢你的學習過程,而要用「架構去學習未知」,對骨頭來講,那三個字根就是基本,背起來的確是最快的方法。

(ps. 我在打這篇文章的時候還真的想到一個比喻法:C 就想成「帶上飛機的C型頸圈枕頭」、T就想成「釘在十字架上的胸部」、L就想成「有靠腰的椅子」,不過正如 Alex 所講,教人家的時候可以這樣教,自己學的時候就不必浪費自己的時間了。」

結論:用已知解釋未知可能是不錯的取巧型教學法,但用架構學習未知才是更有效的學習法。




三. 談判的對象是人


Alex 常常不忘其煩地提醒我們:「談判的對象是人。」這有兩個層面,第一個是人就有七情六慾、都希望被尊重。另一個層面來說:找對關鍵人去談,才不會白費工夫。(甚至高階班七步架構的第一步『釐清關係人』就是由這點衍生出來的)

舉個我自己的例子:幾天前,我因為某些需要必須從玉山銀行立刻轉匯一筆錢到另一個戶頭(超過約定轉帳額度限制的),由於那天我早上還有開心手術,因此我必須在九點銀行一開門,立刻用最短的時間匯款完成。

#故事二:公主頭不在家

門一開,警衛就按規矩叫我抽號碼牌。我先是秀出手機裡之前跟我協辦女業務(以下稱公主頭)的照片,警衛馬上說:「噢!她今天不在ㄟ ,您要辦理什麼業務?」

「我要匯款,一大筆錢。」我說
「那你旁邊先填單子。」警衛回答

「單子我不太會寫,你可以找人幫我寫嗎?」我問。
「ㄜ...這個可能沒辦法誒...」,警衛回答。

其實認真要檢討起來的話,跟這個警衛來回 30 秒、還浪費時間抽號碼牌根本就是我的失誤。不過好在我馬上意識到不必跟這傢伙浪費時間,馬上號碼牌一丟就衝去櫃檯,鎖定一名業務就問:「公主頭在嗎?」

「喔~她去別的分行支援一個禮拜喔!」
「喔,我姓楊,之前在你們家辦貸款的,那天還有另一個大肚子的理專一起到我醫院來找我。」(關係定錨)

「喔!那是我們理專小麗啦!」
「大概是吧,聽著,我等等有一台大手術要開,今天我要從這本帳戶、轉OO錢到這本帳戶,你能用最快的時間幫我完成嗎?不會叫我自己填單子吧?」

「好的好的,交給我們來處理!」

不到兩分鐘的時間就好了,過程中該名業務還不忘拜託我介紹信貸客戶給他們(ps. 額度跟利率確實相當不錯,不過僅限醫師、牙醫師申請,有興趣的人再利用臉書私訊跟我聯絡)

我之所以知道單子可以請別人填,也是因為上週我去元大辦轉帳繳房屋款的時候,櫃檯的櫃姐向我表示:「只有帳戶繳款單不夠,還要知道對方是哪一間分行。」

我馬上看向剛剛才跟我哈拉過的主管:「你們妹妹說要我找出這個帳號是哪間分行,我真的急著要回去看門診、特別抽空過來的,你可不可以幫我查一下?還是要讓妹妹繼續耽誤大家的時間?」然後經理馬上就進去查好了。

說罷我低頭看著妹妹:「聽著小姐,我不是針對你,我也不想聽任何理由,想辦法把錢轉進去這個帳號裡。資料慢慢打別緊張,不要 Key 錯數字就好。」

她們的臉都很僵,各位可能會誤以為我像惡魔一樣、你很可能會想說:「不用這樣子吧?」我另外想問各位讀者的三個問題是:
  1. 你有多想達成你的目標?
  2. 你原來習慣比較妥協的方法,對於達成目標的成功率有多少?
  3. 你所謂的客氣,換來的是對方更多幫助、還是覺得你更好欺負?



四. 談判的老師不是人,是意志頑強的超級賽亞人


在高階班結束之後,老師很難得的跟大家一起聚餐。可以說這是改變我人生的最關鍵一頓晚餐之一也不為過。

絕對不是因為烤鴨太好吃的關係XD

Alex 真心誠意的「回溯」了很多「往事」:
高中時候在公車上一拳擊碎金邊眼鏡渣男、對方滿臉是血倒地休克的故事(不知道是不是因為這樣Alex書架上有全套第一神拳,不過其實我覺得他更應該收一拳超人)、
在自助餐教訓『拐子老頭以及他的女兒』的故事、
電影院罵跑『後座翹腳哥』的故事、
在義大利坐渡輪的時候讓『壯壯哥』下船沒得坐的故事、
還有這些都比不上的『兩次在國外被人用槍抵著頭』的黑幫電影故事...

我不知道其他人怎麼想,我個人倒是如癡如醉,如果我臉上現在立刻有一支戰鬥力眼鏡,對著 Alex 一看,絕對立刻爆成碎片...

據說同時隔壁桌另一位「危機處理大師」正在說鬼故事把大家嚇得不敢自己去上廁所

我覺得更特別的地方在於,當 Alex 在訴說這一切故事時,他的女兒也跟我們坐在同一桌,跟著我們一起聽老爸猶如 God of War 佛擋煞佛、神擋殺神的戰蹟,我一度有疑惑這個小女會不會從小就戰意無雙? 只聽到 Alex 非常認真地對她女兒說:

不是因為我們贏了,就表示我們是對的。有些價值觀的東西我希望你不要忘記。

我覺得這句話替 Alex 這個人下了很好的一個註腳:我們可以對世界保有熱情、對人保有開放合作的態度,當我們有一天具有隨時可以碾碎對方的實力的時候,那全是為了保護我們所重視的價值觀與珍惜的人事物,但我們心中隨時會有一把尺


化骨綿掌

你不一定有機會跟 Alex 吃飯,這幾句我自己受用無窮的 6 句金句就當作分享給大家的禮物:
  1. 台灣有很多王八蛋,繼續做著王八蛋的行徑,就是吃定大多數人會忍受他的王八蛋行為。 
  2. 沒有做好被槍抵住頭還能脫身的準備前,屈服也是一種選擇。
  3. 不要告訴我有什麼做不到。
  4. 說你不想做某件事之前,先問問自己有沒有能力做。 
  5. 我可以比較慢開始,但是最後我要最強。 
  6. 有能力贏,不代表你是正確的。




聽完勇氣大增!不過人性總是比你想的還要懦弱,準備的時候信誓旦旦,面對事情還是氣勢全散 ...

#故事三:又見白目乘客

上週日回程我坐高鐵乘座商務車廂的時候,有一對夫妻在大聲討論他們的投資組合,要不要大聲喝止?我還是猶豫了很久...

後來我心中響起一句 Alex 在課堂上不經意說出的一句話:「我不知道連在高鐵上制止一個隔壁的摳腳阿貝都不敢的話,還跟人家說什麼你多會談判。」

所以我馬上轉頭對著大聲喝止:「你們討論可不可以小聲一點?」
後來他們果然就閉嘴了,同一輛車廂裡還有哭鬧的小嬰兒,不過我沒有去為難他的母親,不只是因為我們自己也曾經體會過小孩在公共場所吵鬧的尷尬,更因為這位母親已經用盡全力在哄小孩,「她是知道這樣會造成人家困擾的」,而這對大聲講話的夫妻心裡顯然沒有把別人放在眼裡。

講完以後,我覺得通體舒暢、好像瞬間懂了什麼一樣,我想這就是名為「勇氣」的感覺吧!一種終於敢對不義嗆聲、而且準備好後續回合過招三百回合的踏實感吧!


四. 勇氣,來自於「目不轉經」


『麥當勞皮卡丘事件』(一個發生在麥當勞,幾個頑皮小孩把我兒子的玩具丟到一個撿不到的高處的故事,詳情連結請按這裡)之後,我跟太太就「是否爭所當爭」的觀念長談了三個小時。

我太太雖然對於我那天說的很多面向,一時還無法全部接受,不過有一點她是認同的:

在討論到我太太說「皮卡丘又不是很重要」的時候,我說:「你怎麼知道對乳片來說不重要?」

我太太愣了一下:「他的確有問我 "怎麼辦?" ,我回答他說等等再想辦法拿下來,只是我承認我只是要敷衍他,我根本沒有想去拿、我想說他等一下就忘了...」

我說:「他不哭,並不表示他不在乎。我們並不一定要求自己能夠教會孩子什麼、但不能不注意他們從事件裡、從我們處理事情的態度裡 "學會" 了什麼。 」

「今天如果連一隻皮卡丘都拿不回來,那等到被奪走什麼你才願意站出來?那時候,你有把握、有能力贏回來嗎? 」 我說。

我不確定我太太體會多少我那天晚上講的東西,不過,昨天她倒是跟我分享了一個教會朋友「婷婷媽咪」的故事。

#故事四:走廊上的小女孩

婷婷是個連人家插隊在他前面都不敢講、只敢自己生悶氣的人,前幾天,她的三年級女兒以及兩個同學(三個小女生)下課被一個小男生衝撞,造成兩個小女生受傷(可見撞擊力有多強)

我太太聞言就對她說:「我老公說小女生可能很在乎(事實上據說他女兒真的蠻生氣的、也想討回公道)、而且認為媽媽沒有能力幫他們解決事情,他說她們從這件事情裡除了學會無奈、哭泣、以及憤怒之外,什麼都沒學到。」

婷婷聞言大吃一驚:「蛤~~ 那我該怎麼辦?」

我太太說:「我老公說你應該問你女兒想要什麼?想要道歉、想要以牙還牙打對方、想要賠償、還是之類的。」

婷婷:「是喔...蛤我說不出口誒」

我太太接著又說:「我老公說你可以去找老師還有對方家長出來,然後冷冷地丟出你女兒的驗傷單,然後說:“這是我女兒的驗傷單,你兒子撞到我們以後就跑掉了,接下來你們想怎麼處理?” 然後就靜靜的看著他

婷婷:「蛤~~~那不是很尷尬嗎?!」

我太太:「對,我老公說就是要讓氣氛凍結在 “令人受不了的尷尬” 之中,對方自己就會粉碎... 」

婷婷:「那...我還是跟我女兒講講看好了」

結果據說隔天女兒跟他同學去學校找那個男孩子的班導師(找對關係人),班導師把男生叫過來,那個男孩子嚇得半死,連忙道歉,女兒跟他同學都覺得很開心。

「我覺得她們很勇敢...至少比我勇敢」惠廷最後說道。

我很開心這兩個女孩兒從小學就學會了「有勇氣去捍衛自己的權益」,她們一定能夠比我更早學會如何具備談判能力,去「保護自己珍惜、重視的價值與事物」。

而我相信這個過程裡,小孩子的表現會倒過來影響父母,幫助我們也成為一個更勇敢的人!

有一本談孩子教養的新書叫做「園丁與木匠」,主題的含義是:父母教養孩子不應該像是「木匠雕刻作品」,而是提供他們「足夠生長的環境,並且任其自由發展茁壯」。

我跟我太太說,我不會去「教兒子應該怎麼解決」,而是提供他「這件事情能有辦法解決」的環境,而引導他去解決。我會我兒子能夠優先知道「目不轉經」四大談判觀念:

  1. 目:討論想達成的目標。
  2. 不:不要接受對方丟出的第一個條件。
  3. 轉:轉接受為交換、轉對立為鏈結、轉立場去思考。
  4. 經:經常想辦法讓對方回到談判桌。

(ps. 期待口訣的朋友請享用)



五. 保護


今天說的都是一些小故事,或許有些事你覺得微不足道、有些狀況你可能覺得不用去爭,其實,大部分的人終其一生或許只會碰上一兩次牽涉數千萬、關係人特別複雜、需要組隊的「大談判」,絕大多數的狀況,都在處理涉及層面比較小型的事件,無論你覺得重要與否,我認為兩個觀念我們必須記住:
  1. 價值觀不同:你認為不重要的,不一定對方也認為不重要,永遠考量雙方的立場。
  2. 爭不了一塊錢、就爭不了一億。

最後再分享一個剛剛才發生的故事,攸關於病人權益的堅持。

#故事六:好藥,不給嗎?

我有個病人因為感染「細菌性心內膜炎」,開完刀後、按照國際治療指引,需要施打六週的抗生素,但是就在今天,專科護理師通知我:「感染科O醫師把這床的抗生素踢退了。」

「踢退?就是不給藥的意思?」
「對啊」

「理由是什麼?」我問。
「他說既然已經開刀切除受到感染的瓣膜、就不用打那麼強的抗生素了。」

「他的電話給我」我在腦中草擬了一下 3x3 、以及談判目標後,就打電話過去給這位感染科的 O 醫師。

「O醫師嗎?不好意思,我有一個病人叫做 XX ,您有印象嗎?」
「恩」對方聽起來聲音有點沈悶。

「我想請問一下,治療指引 (guide line)您有讀過嗎?」#問一個稍具挑戰性的問題作為試探。
「我不知道你念的指引跟我的指引有沒有不一樣。」對方因為我的挑戰、不太高興。

「我的印象中只有一個指引,我的指引裡面寫說要打六週的抗生素,感染科的指引有不一樣嗎?」
「是血液培養陰性以後再打六週(指沒有長細菌後六週)」
「所以照您的意思,要打的比我原先預計更長的時間囉?」
「對」

#以上兩輪為尋找一個彼此的共通點

「那你今天踢掉我的抗生素是什麼意思?」我開始挑戰、準備進入目標攻防
「她不用打到那麼強的。」對方回答

「為什麼?」在談判中,養成問為什麼是很好的習慣,可以誘使對方講出具有破綻的理由。
「因為她抽血藥物濃度過高。」

「不太對勁吧,你的意思是說,假設我買一杯奶茶太甜了,你不換一杯半糖的、而是直接給我一杯開水嗎?」
「反正他不需要,根據培養報告他就是不用這麼強的」

攻破對方一個破綻,逼他回到問題上打轉,但此時對方已處於弱勢。而此時我已準備 #繞開需不需要這樣的話題上,出一個我早就準備好的絕殺問題:

「O醫師,請問如果病人感染復發、新種上去的人工瓣膜又感染需要再次手術的話,你願意幫她開刀、並且負起所有責任嗎?」我出大絕。

「你講這什麼話?!」對方被激怒了,而且看起來是「真的生氣」。#談判最忌諱真的情緒失控、用演的不在此限。

我冷冷地回答道:「我講的是一個肯負起責任的醫師會說的話。」

對方大怒,拋下一句:「你愛用就用吧!隨便你!」
我:「謝謝你的配合,也代替病人謝謝你。」

雖然最後的「給台階」我不見得做得很好(至少有做),但是目的有達到了。

我們兩個專科護理師在旁邊聽得冷汗直流,之後在查房的時候跟我說...

「楊醫師...」
「幹嘛?」

「以後可以先交給我們去跟人家溝通一下嗎?」
「為什麼要溝通?或溝通跟談判的差別在哪裡?」

「溝通就是取得共識啊!」專師很勇敢的說
「你說的沒錯,那請問,你要開藥、他要砍你的藥,雙方的共識是什麼?」

「....」專師聞言一時語塞,所以我率先發言解除尷尬。
「你要溝通也可以啊,不過我要提醒你,我是溝通的專家,甚至是創辦、專門講授溝通三原力課程的講師,不過,溝通只是一種過程、卻不是取得目的的「手段」。」

「好我的錯...我修正一下,可以先交給我們去 "談談看" 嗎?」
「可以啊,這樣聽起來好多了。」

「因為我覺得你不用每次都弄成這樣...」
「如果妳們事情能夠談得成、不用我出馬,那當然很好啊,以後就先照你的方法去談吧,談不下來再告訴我」

「好的,謝謝楊醫師」
「喔對了」

「怎麼了嗎楊醫師?...」
「假設你覺得對方都不理會你的條件、快要談不下來的時候,可以丟出一句:“你確定不跟我達成某種協議嗎?不然楊醫師說他會親自打給你” ,這麼一來或許就能峰迴路轉的成交了喔!啾咪!」

「喔...好喔...有機會我會使用的...楊醫師...」
「又怎麼了?」

「你幹嘛要這麼累、這樣不是會成為箭靶嗎?」
「第一個,病人的事總不能妥協吧?」

「是沒錯」#永遠記得先跟對方取得某種共通點
「第二個,你覺得我們做好好先生,別人就會比較喜歡我們嗎?」

「也不一定啦,只不過...」
「我的朋友只有兩種(準備再度端出A大師名言):一種是喜歡我的人,一種是不願意與我為敵的人」

「有必要這麼累嗎...」
「不會累啊,我反倒覺得很單純,因為如果不是我的朋友...」

「就是你的敵人!」專師大喊~
「或者路人」我笑笑地回答

過去醫界都是專科護理師、或護理人員在抱怨醫師把他們當作傳話筒、有話不自己出面溝通,現在反倒是他們倒過來要求我「慢點出面、讓她們先來」就好,也是蠻有意思的。

結論:
學談判不是為了吵架、而是為了儘可能極大化雙方想要的。
會談判不是為了佔人便宜、而是去保護我們重視的。

課程已經結束、談判之路正要開始,謝謝 Alex 與同學、這一路上認識的好朋友們!祝福大家都能走完全程,讓我們一談就贏!也誠摯推薦這系列課程給還沒上過課的讀者們!

延伸閱讀:




【本文歡迎分享】

2018年9月4日 星期二

老愛跑診所吊點滴嗎?小心細菌感染吃壞心臟瓣膜!





知識點:細菌侵犯右邊心臟的情形非常罕見!


筆者之前在部落格中提過「細菌吃壞心臟瓣膜」,醫學正式名詞叫做「細菌性心內膜炎」,簡單講就是「細菌感染跑在血液裡面、後來長一坨細菌團塊粘在心臟瓣膜上面,造成瓣膜破損、抗生素失效、甚至敗血症」的一種病。



殺螞蟻或搗蟻巢- 為什麼打抗生素往往沒效?


各位不妨想像一下:假設你家裡很多螞蟻,你看到一隻用殺蟲劑殺一隻,這樣有辦法根絕你家的螞蟻嗎?

答案是:很難,因為蟻巢沒有被摧毀。

蟻巢,就像是已經落地生根、長在心臟瓣膜上的細菌團塊。
跑來跑去的螞蟻,就像是流到全身血液的細菌。
殺蟲劑,就像抗生素。

這也就是為什麼假如一個人血液裡面細菌感染打抗生素打半天還是沒效、或好好壞壞,要想到細菌是不是吃到心臟瓣膜的關係。(ps 另外一個要懷疑腦膜炎)



愛打針小心惹禍上身


在開發中國家,環境衛生條件不佳,這種病的細菌感染來源常常是肺炎、咽喉炎(鏈球菌)引起,已開發國家這種病就少了,多數是拔牙等血液感染造成。

而細菌團塊大多「築巢」在左半邊的心臟瓣膜,吃到右半邊的狀況非常少,過去有一群人特別容易感染右半邊心臟的細菌感染:「施打毒品、共用不潔針頭」的毒癮者。

現在時代進步、大多的毒品都用吸食的、打海洛因的人少了,這種病也就減少了。沒想到睽違數年,竟又讓我碰上一位「心臟右邊瓣膜(三尖瓣)感染」的病患!

這是一位朋友的朋友的媽媽,因為發燒住院打抗生素,後來發現是心臟右邊瓣膜感染!

她當然沒有打毒品的習慣,細問之下,原來這位媽媽很喜歡「到診所吊點滴」,加上血液培養的細菌是典型的「表皮細菌」(金黃色葡萄球菌),幾乎可以斷定感染源就是「接觸到不乾淨的針頭」。

但原本的醫院治療相對保守,病情一直沒有控制住,與我諮詢判斷之後,馬上轉過來安排手術。

打開心臟一看,瓣膜三片葉片中的其中一片已經完全被「蟻巢」(細菌團塊」牢牢咬住、並且吃的很深,已經無法保留瓣膜了,所幸瓣膜的「門框」還沒被吃穿,我把受影響的葉片全部切掉、更換人工瓣膜後,順利完成手術。(再拖久一點可能就非常危險了...)



小提醒


南部現在還有不少有「不舒服就到診所打點滴」習慣的民眾,家裡如果有這樣習慣的長輩、提醒他們要注意該院所的消毒清潔、以免感染嚴重的「細菌性心內膜炎」!

如果你有下列幾項特徵,可能是細菌侵犯心臟瓣膜的徵召,請立刻到醫院做心臟超音波檢查:
  1. 發燒不退、抗生素治療無效。
  2. 胸悶
《本文歡迎分享》

延伸閱讀:小小蛀牙,竟然導致心臟瓣膜被細菌吃爛?

2018年8月26日 星期日

小英坐雲豹車視察真的錯了嗎? - 開罵前先測測自己怎麼回答「這一題」


蔡英文搭雲豹車勘災 災民攔車嗆聲 (新聞連結)

換作是你,第一時間會怎麼回答?


2018 八月的這場大雨,是我搬來台南以後遇過淹水災情最嚴重的雨,總共死亡七人、民怨沸騰,連小英、賴清德都不得不南下視察( ps. 雖然是不是「坐著戰車居高臨下視察、還不如都不要視察來的好」這個問題不在今天的討論內容內,不過很顯然這個活動策劃上的瑕疵也跟我們這篇要講的主題有點關係。)

南部豪雨成災,相對的,中北部天氣尚可,甚至有台中的朋友覺得「賺到一天假」,台灣很常出現這樣南北氣候不同調的狀況,我想起今年五月的時候,南臺灣一連下了超過三個禮拜的雨(我還在端午節期間完成潛水訓練...),那場雨下到我們全家都生病、下到醫院所有員工、甚至病人一陣子心情都特別憂鬱。

那時候也是南北天氣不同步,我記得當時我去新竹一間公司授課,結果風和日麗、陽光普照。

日前我在台北一場「溝通三原力」講座中,趁著時事,問了台下聽眾這麼一個狀況題:

一個今天才從南部北上的朋友,略微遲到了,一見面他便告訴你:「我們那邊下大雨、淹水超厲害、很多路都不通ㄟ !」

各位不妨也想一下,你會怎麼回答?如果你暫時想不到答案,不妨看看我列舉的三種答覆中,你會選擇哪一個?

A. 是喔!我們這邊都沒下誒,還出太陽呢 ~
B. 辛苦了辛苦了,不過轉念一想,你們南部不是缺水嗎?忍耐一點吧! 
C. 天哪這麼嚴重,你們家裡都還好吧?

你很可能跟我那天的全場 99% 的聽眾一樣,都覺得 C 比較好。(不過有一位聽眾還是舉了 B)


你的心裡有沒有別人?


剛剛的問題就像一面照妖鏡,可以很「簡單粗暴」的看出你的「同理心」程度:
選A的人,只想到自己。
選B的人,急欲轉移話題、請對方「往好處想」,實際上一點都不關心別人感受。
只有選C的人,擁有我常提到的兩種「共情能力」之一:共同情境的能力體現。

說起來小英不管乘坐「雲豹車」也好、「裝甲車」也好,居高臨下的開進災區,面對不管是自己、還是房子都已經泡水的民眾,「觀感」一定不會好。這就是活動策劃沒有顧慮到「共同情境」的後果。(民眾甚至叫囂:車子想開進來就 over my dead body...)

被逼下車涉水幾乎可以在預料之中,如果可以重來一遍,反正都要下水,不如「主動下水」:勒令車子停在遠處,發布直播新聞「下水走進災區視察」(像這樣「自己」拿手機直播效果更好),可以的話安排「樁腳民眾」大喊:「總統龍體為重、不要冒險玩水,我們扶妳上車!」

以上建議有點開玩笑的成分,希望大家明白我這麼做的目的不是教大家如何演戲、而是怎麼去發揮「共同情境」的能力,這是「換位思考的四大切入點」其中之一。


上有政策


有看我臉書的朋友都知道,我們醫院附近因為大雨來襲變成一條護城河,同人、病患出入都有困難且危險,甚至公關部門緊急聯絡消防車來載走受困病人。



因此,在市政府宣佈停班停課的時候,院方也宣布全面停診。不過就在隔天一早,高層發現護城河水退了,於是馬上通令各主管「勸導」同仁上班並且恢復門診,並且發了一條簡訊給所有主治醫師:「前兩天大水感謝大家共體時艱,不過距離月底只剩六天,請各位醫師努力收治病人,謝謝大家為醫院的付出。」

看到這樣的簡訊實在傻眼,雖然我明白醫院有種種經營績效壓力考量,但純粹就「增加員工拚業績動力」的這個目標設定來看,這個時機發這樣的簡訊,除了引發厭惡感成效卓越之外,我實在無法想出會達到什麼其他的效果。

人家都說要站在高層的角度思考,假設我是策劃小組,目的是「請員工在剩下六天拚業績」的話,我可能會這樣做:

這通簡訊內容改為:「今天大水稍退,有鑒於市內仍有許多幹道積水、恐同仁上下班交通不便,故原訂停班停診決議不變。麻煩請同仁幫忙兩件事:
1. 若發現單位有漏水、積水尚未處置,請向院方反應,週末將狀況排除,以利下週一醫院正常運作。
2. 若同仁住家有淹水、財損情事,請向OO反應,院方將提供資源協助。以上,大家好好休息,我們一起加油度過難關!

然後下週上班再祭出績效獎勵方案就好。


說難,其實不難的三層分析


韓非子 說難 裡有一句話:「煩說之難,在知所說之心,可以吾說當之。」要說服對方達到某種你想要的目而「行動」,必須去回推對方為何要行動的「利益」、以及利益背後的「需求」。

回推每個行動後的利益、需求,是說服與解決衝突的關鍵技巧。

就算是電腦,都不見得按了按鍵就有動作,何況是人腦?最後用可口可樂傳奇總裁的一句話跟大家分享:「人際關係中,最大的錯誤就是把別人視為理所當然。」

然後下週再祭出績效獎勵方案。
人際關係中,最大的錯誤就是把別人視為理所當然。



2018年8月20日 星期一

【租金大談判 - 俠醫過招】/ 高階班作業二




原案例連結:請點此

本案概要:一對夫妻檔與房東姐妹的租屋談價,從一開始成功降價、到幾年後被逆轉漲價、簽了長約的來回過招與反省。

以下為我的一些點評與心得。(聲明:文中多有唱秋、講幹話之處,純屬節目效果,十班同學看看就好,不要太認真,如有冒犯都是我的錯,俠醫先跟大家陪個不是,好、let's go ...)

過招,首部曲:北方學妹捎來信,陳年舊帳雲湧風起 / 一談就贏高階班作業




3/8 信自北方來,俠心擂戰鼓


一個風和日麗的午後,我正開完刀稍作休息,手機臉書的 Messenger 傳來一個陌生的消息:一個自稱遠在北部某大醫院急診室的學妹私訊我:「有一個醫療保險的專員,為了廣告用別人的裁判書做宣傳,我今天收到上面的判決文是你的。我覺得有義務跟你說。我已經打電話去跟這個專員說這應該是不能這麼作。」

結果因為該學妹沒有使用本名,我還懷疑了一下人家的身份...

約莫四年以前,我在守急診的時候遇過一件關於腦出血的醫療糾紛案,最後無罪定讞。判決塵埃落定後,我認為有投保醫責險需要,在「幫幫忙保險公司」保過一年的「醫責險」。

時光匆匆,2018 的三月,台北某醫學中心的急診室多位醫師接到「幫幫忙保險公司」的「廣告信封」,裡面含有三樣東西:
  1. 保險公司醫責險傳單 
  2. 四年前該案的醫糾判決書 
  3. 業務員名片 
這些廣告信件裡面不僅僅只有我一個人的判決書,另外還有其他五位醫師的分別在不同年份、不同判決文,也一併被拿來當作宣傳品。事發至此,我決定以「小蝦米對大鯨魚之姿」,對龐大的金控體系發起一場談判決戰!


談判準備


我方目標:逼對方上談判桌。
對方可能目標:簡單解決。

我方行動:談判前準備、約戰。 

1. 收資料:把這些紙本資料拿到手(請學妹寄給我)

2. 找律師:與律師討論有無法源依據可以提告 (收集籌碼)
因為「法律判決文」屬於公開資訊,任何人都能查閱。但我感覺能因法律需要查閱是一回事、拿來當宣傳品達成商業行銷目的應該是另一回事,所以拜託律師查查看有沒有可能「不當使用」也是一種違法?果然律師找到一條判例: 

按「民事判決書上的個人資料,是為了向法院聲請民事 執行或行使訴訟上權利使用,但若資料利用人未隱蔽判 決上所載相對人士姓名、地址等個人資料,即複印發送 給各住戶以及公眾,就逾越此份資料可以使用的目的, 違反個人資料保護法第41條第1項規定」,此有台灣高 等法院台中分院 104 年度上易字第 885 號刑事判決可 稽。

3. 攻大頭:
同時找該營業員主管、以及總公司。

有了把握之後,我便依照名片上的電話打給該營業處,直接找主管。主管表示該名業務員這個行為不恰當,他們絕對不會利用客戶資料做這種宣傳,深感抱歉,並且問我想怎麼處理?

我說:「我跟律師討論以後再決定。」(不再當場作決定) 

當初承保的時候我是透過「姊姊保經」代辦的,所以一方面我也直接請「姊姊保經」的代表向總公司反映(拉高層及)。經過一陣周旋,「幫幫忙保險」表示三月底前會協同法務代表來台南跟我「談」和解。

由於這次是我第一次比較正式的談判場合,所以我非常慎重其事,擬好哈佛談判檢核表、收集好資料、烙好談判團隊、向談判大師請教策略、做好練習後,運足 12成 先天乾坤功的內力準備應戰,沒想到,開戰當天早上發生一件令人措手不及的意外!...

(欲知詳情,請待下回分曉)