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2018年12月1日 星期六

不停跳繞道手術有比較厲害嗎? -狂流鼻血的阿嬤的故事



今天的患者是一個 68 歲老阿婆,跟我們上一個病人一樣,阿婆在幾年前,因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料,最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀,而且越來越嚴重,甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸!

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形,醫師竟然叫她吃藥休息就好,沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住,怎麼會這樣呢?

原來,阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病,三天兩頭就流鼻血,已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣,但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞,這下可好,據兒子講,現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師,不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。


那阿婆的心臟就沒救了嗎?


阿婆經過轉介來到我的門診,我當機立斷安排她住院,跟內科醫師溝通好之後,做了心導管,發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合,因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物,可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦?

我先找了耳鼻喉科醫師,結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛,耳鼻喉科醫師表示:「無法治癒」。


怎麼辦?


幸運的是,阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後,我決定使用「不停跳手術」(off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術,只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下,插管以後,我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉,然後最後我們只用了兩個小時(抗凝血劑施打時間只有40分鐘)就完成手術。照片可以看到,只有右邊鼻孔有點流血。




心臟不停跳手術:一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」


你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳,在我過去出身的訓練裡,每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術,有 90% 的都早使用不停跳。但是,我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。






國際醫學共識:不停跳不僅無益、反而有害。



停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究,大概已經是一個國際共識了:所謂的不停跳繞道手術,比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術,不僅沒有比較好、而且更糟糕。(*相關研究請參閱文末附註)

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師,他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好,停不停跳根本沒差。更何況,心臟跳來跳去,很多時候會造成該接的血管沒有接。(編按:所以大陸某些地區還流行不停跳手術,因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。)

想像一下,你都鼓起勇氣接受心臟大刀了,血管卻接兩條漏一條,你可以接受嗎?(其實也沒關係,醫師不會告訴你的,你既然不知道、也就不會傷心了。)

停不停跳已經幾乎不是一個議題了,那麼,不停跳手術就完全沒有意義嗎?有的,我個人在以下狀況會使用不停跳手術:

  1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路( 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術)
  2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。(如我們這個阿嬤)
  3. 單純單條繞道手術
  4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯,那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機,就必須打全量的抗凝血劑,裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接,然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量,施主你這是何苦呢?...

阿婆的這條內乳動脈,是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管,她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃,即便支架阻塞掉了,心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語:君子有所停,有所不停。非不能也,有所不為也。

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附註:關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究:


1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)(RCT trial, ROOBY study)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass (N Engl J Med 2017;377:623-32.)(RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG (N Engl J Med 2017; 377:692-693)
文章結論:不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國,2002 年達到頂峰,有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害,比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)
文章結論:不停跳手術在 75 歲以上病患族群,無法降低死亡率與病發症風險。

2018年11月16日 星期五

寫給年輕醫師的一封信:如何應對變動的世代、與不變的原則?



大家好,我非常榮幸應花蓮慈濟醫院外科部長兼心臟外科主任 張睿智 主任的邀請,在 2018.11.16 日星期五的早晨、諸佛菩薩的護佑之下,與 50 多位外科部同仁、住院醫師、學弟妹,用我的故事,以「人生修煉的三把手術刀」為主題進行分享。




原本規劃的 40 分鐘演講時間,被我硬聲聲超時演出到一小時左右(編按:一定是我重感冒說話節奏太慢的關係...XD),實在對不住大家,不過過程中我看到年輕醫師從演講前被職場榨乾的無神、到重新燃起小宇宙的炯炯有神,就覺得一且的辛苦也值得,如果隻言片語能觸動大家、對大家有幫助,都是我最開心的事!

短短的部落格篇幅無法盡道演講的內容,我特別挑出兩個層面與今天不在現場的朋友、特別是剛要踏進醫界的其他年輕醫師分享,希望你們透過文字也能有所啟發、多多交流:


前輩的經驗無法複製:年輕醫師的三大擔憂





對一個甫出道不久的青年醫師、甚至現在才剛要踏進醫界的新鮮人來說,我們面對的是與前輩們完全不同的環境與世代、與挑戰。

我們不像前輩們一樣,幹個幾年住院醫師,自然就有主治醫師的位置了、自然就有了兩節門診、自然就出國進修、自然地發表幾篇文章、自然地升遷、或著自然地開業、買房子、自然有了社會地位與資源。

我們沒有,只有單一專業就能幹一輩子的想法是很危險的。

我們面對的是傳統職缺稀少、外部機會很多卻難以把握、不停翻轉的時代,無論身處各行各業,你都要像一部手機、一部超級電腦一樣,不斷升級、更新自己的「操作系統」,才能在未來世代保持競爭力。

在未來生存的能力,正比於你能多快速多元的「自我迭代」的能力。現在很夯的「斜槓青年」概念,他的精髓在於不是「多打幾份工、擁有多元收入」,而是「活出多元價值的精彩人生。」


外在:翻轉多變的世界 - 斜槓多工任務三大心法





演講結束有一位同學問:「楊醫師,你做那麼多事情,怎麼做時間管理?」

這大概是我最常被問到的問題之一,我常開玩笑說我有兩種不同版本的答案,你想聽哪一種?

幹話版:「時間就像 X 溝一樣,擠一下就有了。」
政治正確版:「利用四象限圖表,區分重要不重要、緊急不緊急。」


但是我實際做得跟以上都不一樣,有時候你就是無法擠出完整的時間來好好做一件事、或者多數時候我們還是忍不住去做那些歸在「第四象限」:就是「既不緊急、也不重要」的事:比如追劇、看漫畫。

說實在的,「時間管理」這四個字,雖然我也曾經花了很多心思去鑽研學習,但很遺憾的我現在還沒辦法說自己很會「管理時間」

但如果你跳脱這個問題、不去管怎麼管理時間,而是問我怎麼去做這麼多樣的事情、而且都取得還不錯的成績,我倒是有三個原則跟你分享:

第一,保持飢餓恐懼。


認知心理學家、成功學大師、甚至比爾蓋茲都不斷教導我們:「一件事情要做的傑出,就要結合你的天賦與熱情。」但現實的版本是,人類生性是懶惰的動物、都具有拖延症,只要一有安全感,就不會想動。

任何表面的勤奮、秩序,都是源自於「恐懼」的本性。好比你怕遲到所以早起、好比有秩序的新加坡是靠嚴厲罰則以及無處不在的監控攝影而來的。

所以,任何機會來了就先答應、開口製造機會,花 90% 的時間考慮失敗、為那些失敗做 120% 的準備,這股「恐懼感」自然會像牛尾上的那把火,不斷驅使你往前衝。

第二,不要做「完美主義」者、要做「完成主義」者。


這是日本斜槓大師的核心精神,也是「快速學習」的方法。「非要完美才端出產品」是為什麼一般人不斷拖延的根本原因之一,事實上,完美不可得、我們只能一次又一次的接近完美。

把事情最關鍵的元素先完成、套用模組化公式、直接做產出、邊試錯一邊不斷更新修正,你會發現事情就可以一件又一件地完成。

第三,修煉「正念」


這也是「進入心流狀態」的竅門之一。「正念」就是「專注當下」,我們可以同時進行很多事、但當下的那一刻 100% 去關注、體會「正在做」的這一件事。

飢餓恐懼、完成主義、修煉正念,是我現在進行每一項手上不同領域的任務的三種基本心態。我發現有了這樣的心態,即便我還沒有辦法說自己很會「管理時間」,但是任務總是能「漂亮」(不一定是完美)的達成。

有句話說:「你必須不斷向前奔跑、才能夠待在原地」,也有句話:「未來的世界唯一不變的東西、就是變。」既然這是時代趨勢,不斷更新自己的操作系統、活出多元價值,或許是我們唯一能夠應付變動世代的辦法。

但是,身為外科醫師,我們的心中有沒有一些恆常不變的原則呢?


內在:恆久不變的原則 - 阿諾五大心法





我自己超過 10 年的醫師生涯、加上不斷的閱讀、學習、實踐、體會,的確慢慢有了一些感想,但總沒能夠很有系統的整理出來。

日前在臉書上看到阿諾(對,魔鬼終結者阿諾)的一部僅僅六分鐘的短講,大受鼓舞。不只是因為幽默機智的開場、更因為配合他親身故事的分「阿諾五大心法」,非常適合我們每一位外科醫師放在自己的心中。




我的生涯:很早的時候,我就立志要當一名外科醫師。

11 年前,在海軍船艦上,我只填了一個志願、遞交住院醫師訓練申請:「OO醫院外科部」。全班 110 位同學,沒有一個像我一樣只申請一間醫院、一個科的。後來我美夢成真、如願以償地進入這間醫院當外科住院醫師。

但是兩年以後,夢想破碎,擁有 4000 床、這麼大一間醫院,竟沒有一個次專科願意收留我、沒有我的容身之處。走投無路之際,所幸因緣際會、台中榮總心臟外科當時的主任張燕主任願意收留我、給我一個機會。我非常認真的努力工作、去學習怎樣成為一個成熟的心臟外科醫師。

但是,訓練結束以後、到嘉義下鄉服務時人事環境的桎梏,回不去榮總的惶恐,我退掉房屋簽約訂金、打消在台中置產的念頭...後來經過一連串的機遇,終於能夠谷底翻轉,到現在這個職位。

我剛到這個職位的時候,業界皆盛傳我做不了三個月就會走人(因為之前有兩位醫師也快速離開了),沒想到我一做就是三年、而且還活得很好,我的小孩念全台南最好的幼稚園、我們有能力購置知名建設公司的建案、我的業績穩定、生活漸漸步上軌道。

我想說的是,這一路並不是走得很順遂,也數度有令人沮喪、走投無路的時刻,但是我從來沒有放棄過、也沒有後悔過 11 年前那個決定:一腳踏進外科醫師的生涯。

我不是沒有過挫折與害怕,我只是嚐盡一切方法讓自己堅強起來。

目標設大、堅定的朝你的目標前進、不要管別人說什麼風涼話,並且,在你有能力的時候,回饋並且幫助別人。我想這是身處一個變動的時代,阿諾分享給我們的、不變的初心。

「產品思維」裡面有個「點線面體」理論,台灣的醫療、諸位的職涯發展,究竟哪條線是上升趨勢?哪麼面能夠賦能於你?哪個經濟體可以蓬勃壯大,恐怕不是我今天能夠回答、我們需要一起用智慧去評斷觀察的。

但是,至少希望你們做為一個「點」,今天的兩個分享,能讓你們有所收穫。

我是楊智鈞,謝謝大家的閱讀,最後用以下八個字與讀到這裡的你共勉:




【講座邀請請來信:yycoolj@gmail.com】

2018年11月3日 星期六

【Progress through pain】週末雜感:接受不足、挑戰不舒服


帶兒子一起去健身房 (照片攝於 CrossFit LOGA 台南店)

總有一百個跟教練請假的藉口


昨天的健身教練課是晚上八點。

開完刀七點半回到家,眼看來不及吃晚餐,攪了杯越南咖啡吞下去,就衝去健身房了。教練看了看我:「怎麼了?是不是心情不太好?」(大概是我一副心不在焉的樣子吧)

我說:「工作不就這樣,有好有壞啦。」
教練:「訓練的時候就把情緒先暫時放在一邊。」
我:「“Focus!” ,對吧?」#TheRock的口頭禪之一

其實比起這週,上禮拜五的教練課我精神狀況更差,因為上週開始我為了將冠狀動脈繞道手術縫合的精準度再向上進階,換了德國蔡司的高倍率手術放大鏡,雖然效果非常棒,但數個小時下來頭痛到很想吐!(最後還吞了顆加護病房專師的普拿疼)。

但晚上我還是硬著頭皮去了教練課,深蹲幾輪後、腦袋跟身體竟然反而比較舒服。

昨天對高倍率放大鏡適應度就習慣多了,貼心的專師雖然準備了更多普拿疼,但我跟她們說我不用了,甚至中場還嗑了一個便當。#我還有點餓

今天下午明明很想睡覺很累,但想一想就拉著全家硬著頭皮又跑到健身房,複習昨天學的動作。

我很慶幸這兩週安排在手術日當天晚上的健身課我都硬著頭皮去了,學習到很關鍵的動作技巧、還見習「臥推王」工程師的胸椎活動技術。更好的發現是:「練完都反而能減輕疲累感、身體的血液流動跟代謝都跟順暢的感覺。」


中年歸零-人人都有不得不的時候


我想起上週知悉老哥的正要面對「雖然許多人面對過、但絕非輕鬆」的人生狀況,與老哥一聊之下,才發現他比我早出道、薪資水平又在我之上的狀況下,身上現在所有資產竟然所剩無幾。

我跟他分享了我過去是如何討厭所謂的「理財」與「資產管理」等等數字觀念、但是人總要在某個 中年歸零 的關鍵時刻點忽然發現「資產管理」這件事情是多麽重要、而開始慢慢學習,差別只在於,你醒悟的那時候『還有沒有翻身機會』而已。

所謂的翻身機會,對於我們這樣的受薪階級來說,就是「還有沒有工作能力」。

很慶幸老哥沒有債務之外,醫療事業還在上升段、醫學職涯正在加速成長期。我說:「要感謝老天在你還有不錯條件的時候給你考驗。」

我請他把從現在開始的薪資分為三個戶頭存放:花用部分 10-20 % 、現金部分 50%、投資部分 30%。至於要進行什麼投資,現在都不要想也不要管、專心處理好家事與工作,一個段落後、戶頭裡重新建立起一個水位、心情也比較穩妥後,我們再來慢慢研究。


Progress through pain


去適應高解析度、高倍率的手術放大鏡
去挑戰微小創口內視鏡動脈擷取
在很累的的狀態下 Hit the Gym (報到健身房)
去學習自己不喜歡也不熟悉的理財知識

相信自己,痛苦與不舒服會過去,進步的痕跡會留下。

最後用 The Rock 的名言與大家一起勉勵:Progress through pain (在苦痛之中進步)!

ps 本日菜單:
啞鈴臥推: 15+15 Kg x 8 reps x 3 sets; 17.5 + 17.5 Kg x 8 reps x 1 set、6 reps x 1 set
槓鈴臥推: 35 Kg x 8 reps x 3 sets
背式深蹲: 70 Kg x 8 reps x 3 sets
壺鈴肩推: 12 Kg x 12 reps x 3 sets (兩側分開)
小肌群:二頭肌、三頭肌

2018年10月12日 星期五

當班特式手術(Bentall procedure) 碰上A型主動脈剝離 (Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 (PS. 為了方便說明,已把二尖瓣移除)


心臟外科醫師的惡夢


撰文:楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師:「你討厭開什麼刀?」,Type A (甲型)主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他:「什麼刀對你來說是一場惡夢?」,他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能:一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈,所以他選擇忘記...

有一種刀,心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒,叫做:Type A (甲型)主動脈剝離 合併 班特式手術 (Bentall procedure) ,我們昨天就碰上了。


什麼是A型主動脈剝離?(我的真實個案)


圖片來源連結
上圖為主動脈剝離示意圖,源自於主動脈的內層出現裂口(好像衣服的口袋一樣)。接著,整條大動脈就從這個裂縫開始,好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。



診斷要靠電腦斷層切片,還真就像上面的蛋糕一樣,我們這個病人實際的照片如下:

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管,所以某方面來說,主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出:破裂「似乎」有裂到冠狀動脈,但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道,有朋友形容:「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度,差別在於,開獎大部分得到的是驚喜,而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口


A型主動脈剝離要開什麼刀?


圖片來源連結

如上圖所示,一般來說,最典型的手術方法是把升主動脈換掉。(複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術),但是有一種情形特別慘,就是要做到上圖C的「班特式手術」。


什麼是班特式手術 (Bentall procedure)



Bentall procedure 包含四種術式(4合1)=
  1. 主動脈根部置換+
  2. 升主動脈置換+
  3. 主動脈瓣膜置換+
  4. 雙冠狀動脈重建
通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上,本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上,又會慘烈的多得多。


為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢?


主要原因有四個:
  1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
  2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
  3. 縫合口多、非常容易流血
  4. 承三,流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。
當然,我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血,如果你想來跟我學,我再教你。


昨天開完的病人狀況怎樣?




目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定,能吃能睡、尿量正常,只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知,這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢,一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計,還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他:「忍耐一點、為了你兒子!」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子,所以我特別希望這個病人能過這一關。)


開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣?


這場手術,不含前後準備,足足開了八個小時。

同仁早上跟我說:「楊醫師,你 Bentall 開的超快 !」
我:「哪有快,八個小時ㄟ 。」

同仁:「拜託,以前我們老師,CABG (編按:指冠狀動脈繞道手術)都開超過八小時了,一個洞(指縫合接口)縫了兩個小時,哈哈哈!」
我:「我想,大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方,相對好處理吧。」

另外,除了上述原因,我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣,讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了!


小叮嚀


說起來,天氣涼了,要進入心血管疾病的「旺季」,這個病人一個禮拜前就胸痛了,切開動脈後我也發現,這是一個「二次性的剝離」,很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況(聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...)

防範主動脈剝離,四個小叮嚀提醒大家:

  1. 控制血壓,按時服用血壓藥 (收縮壓至少 120 以下)
  2. 起床前先熱身
  3. 避免進出溫差過大環境
  4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康,我們最好不要 “在醫院” 見面!

【以上資訊,歡迎分享】

2018年10月7日 星期日

安南醫院2018透析研討會籌辦感想

2018 安南透析研討會所有講師合影

2018 台南安南醫院透析研討會圓滿落幕了。

許多聽眾在回饋表裡面提到:「時間太少、覺得不過癮、希望能給獎者更充分的時間。」等等意見,我們都會虛心檢討,不過另一方面也正代表所有講師的內容皆能夠滿足、甚至超乎大部分聽眾的期待,以至於 7 個主題、每個主題 40 分鐘的時間仍舊不夠使用。好的方面我們繼續保持、能夠改進的部分持續做得更好,我想這是舉辦任何形式學術交流,我們一貫不變的初衷。

另外,我還有一些感想想跟大家分享。



意料之外的跨界主辦


今年度的活動比較特別,以往各醫院的透析研討會,都是由腎臟專科主辦、學分申請也必須透過「規定相對嚴謹」的腎臟醫學會,不過由於一些原因,本院腎臟科無瑕主辦今年度的研討會,於是主辦的任務便交由心臟血管外科負責。

很感謝今年心臟血管外科主任、同時也是本院外科部長的陳偉華部長信任,全權把今年度的活動規劃、講師邀請的任務交給我。

我們排除萬難的邀請到成大腎臟科 林威宏助理教授、台中中醫大腹膜透析科 王怡寬主任(由本院腎臟科林軒名主任主邀)兩位指導醫師、專精腎病營養學的成大 吳紅蓮 博士、全國排名前三強的衛教體系-高雄長庚 廖瑛君衛教師,以及本院心臟外科三位主治醫師:陳偉華部長、黃俊銘醫師、還有小弟我, 在很少的資源下,串起本次活動的七場演講,我個人的聽講收穫也十分豐富。

一位全場最資深的腎臟科醫師甚至在最後站起來說:「我特別要感謝楊醫師,這是我行醫 30 年聽過最好的演講!」

前輩的稱讚當然是過譽了,其實演講活動的成功,行政團隊才是最偉大而辛苦的。所以我不能不特別感謝在準備過程中,勞心勞力的靜宜個管師、以及今天現場幫忙的慧珍個管師、還有導管室的夥伴。

我的老師之一楊田林老師曾經說過:「講師沒做過行政、沒有辦法成為真正的好講師。」行政問題有各式各樣的麻煩需要處理。面對問題是解決問題的第一步,籌劃這次活動的過程、與各單位的溝通協調裡,我個人也學到很多,再次謝謝大家。

最後,除了專業與學習之外,每次演講與聽眾的互動中,我都會碰上許多「意料之外」的啟發與收穫。我想提一下演說最後一位上來問我問題聽眾的故事。

中場休息意見交流(左起:王怡寬主任、吳紅蓮營養師、楊智鈞醫師、廖瑛君衛教師)


你能比想像中的更有影響力


就在我邊收電腦、邊準備離場的時候,一位約莫 30多歲、略顯瘦小、戴著口罩的女性夥伴上前走來。

『楊醫師,不好意思耽誤你一點時間,我可以請教你一個問題嗎?』
「可以啊。」

『您剛剛演講中說如果病患有心肺衰竭、不適合打通血管,我想問的是,我爸爸長期洗腎,他在 2014 年的時候 O 月 O日的時候洗腎廔管塞住了,但是醫生說她心臟太差不幫他通,你覺得這是怎麼回事?跟你說的情形有一樣嗎?』
「這樣啊...」

沒有經歷過那種悲傷、就無法去想像那種痛苦。就算是醫療人員,面對親人的死去,往往也無法輕易的理性釋懷。

他或許表現出來的是不能諒解那個醫生、
或許是不能接受當下病情、
又或許,他是沒辦法原諒自己。

所以我選擇很小心地回答:「是這樣子的,身體狀況太差,我們的確有時候甚至會故意選擇把身上高流速的廔管關掉、以減輕身體負荷。但是假設他的身體還能夠承受 "血液透析" ,我們會用插上臨時管路、並且使用 CVVH 連續型透析裝置。但假設身體是糟糕到連洗都沒辦法洗的話,那就是另外一回事了...」

『您這麼一題,的確醫生是很久以前就說我爸爸心臟狀況很差了...』她好像忽然想起什麼。
「這樣也合理,洗腎病患猝死,很多是心肌梗塞、或者心衰竭本身也容易發生致命的心律不整。」

『您的意思是,我爸爸當時可能狀況糟糕到連洗腎都不能洗了?』
「很有可能,也許是當初醫師解釋的方法讓你有一些不理解的地方,讓你以為是沒有洗腎造成的。」

『這樣啊...』對方一副稍能釋懷的樣子,於是我拍了他肩膀一下。
「老天有他的安排的,凡事都是最好的安排。」

對方一面連聲說謝謝、一面又說著「我懂了」,慢慢的離開現場。

中場茶點(抱歉因為免費活動故沒有咖啡供應...)

上醫醫什麼


我以前說,我們在治療的對象是一個病人,不是一個病。其實,一個病人除了自己以外,也代表著他背後的親緣、家庭。

一個付出愛的人、往往同時也被許多人愛著。病人本身生前有醫師可以幫忙 take care 他們的疾病,他們走了以後,卻很少有資源去 take care 留下的人的心病。

一場交流的學術演講,努力準備好演講內容、消化現在最新的事實證據後,結合自己的洞見,輸出讓聽眾收穫滿滿的內容,這是醫學演講者的本分。但在本分之外,只要提高一點敏感度、只要你保有人性的溫暖,我們永遠可以做得更多,比如:幫助一個親人過世後的倖存者走出過去的羈絆、在她的人生中繼續向前行。

我的演講是今天講座的最後一場,當最後一個講者的壓力總是最大的。我開場的時候說了一段話,現在分享給大家:

「我們都不喜歡做麻煩的事,不過,有時候為了追求更好的醫療效果,我們總是會寧願選擇為了病人、麻煩自己,大家同意吧?

最近的社會有些紛擾,有心人士正在為了他們各自的利益、去踐踏你我曾經堅守的醫療價值,他們不在乎我們的病人過得怎麼樣、他們也不在乎你跟我在看不見的地方、麻煩自己做了多少努力。

他們甚至不敢讓別人知道他們是誰,靠著在鍵盤上打字就去恣意摧毀醫病互信的基礎。幫你和我貼上一個妖魔邪惡的標籤。

我們都可以比我們原本做得更多。」

各位,選舉前我們被推著上檯面當作料理炒菜,但選舉總會過去。當喧鬧落幕,餘下的,還是只有我們、去真切的每天面對我們的病人、去陪病人一起面對他們的難題、如何更加提升他們的洗腎品質、如何幫他們選擇更適合的腎臟替代療法、如何更高效率的衛教追蹤、如何在限制飲食中儘可能的顧慮到人性與美味、如何去保護洗腎病人避免骨質疏鬆與嚴重骨折、如何去搶通一條阻塞的瘺管、如何提高目前不到 1% 器官移植比例、如何最大限度地延長他們的壽命跟生活品質、最終期望能夠讓他們回歸社會。

最後就剩下我們、與病人面對這一切,那些說風涼話的傢伙,不會伸出任何援手的。


標籤


所以,不要沈默,不要怕被貼標籤。事實是,人根本沒辦法選擇要不要被貼標籤,頂多只能選擇被貼上什麼樣的標籤。

儘管你什麼都不做,政客正在為每天為了病患辛辛苦苦、沒日沒夜、犧牲陪伴家人時間的「你」貼上標籤,貼一個「#販賣器官的屠夫、濫裝葉克膜的殺人魔王」的標籤。
你有權利捍衛自己的名聲、你有權利為被矇騙的民眾守護他們的就醫權益、提供他們最需要的先進醫療。

自己的價值自己守護、自己的標籤自己貼,希望我們一起努力。

2018 安南醫院透析研討會圓滿落幕,籌備小組下台一鞠躬,我們明年見。

會後講師聚餐


2018年9月13日 星期四

這是我的一小步 :【一談就贏高階班心得】




隨著高階班的結束,我的心裡有一種說不出的感覺,這段路既崎嶇又豐盛,某部分來講就好像「住院醫師訓練過程」一樣,叫我再來一次的話,我絕對不願意、但要拿一億跟我換這段回憶與體驗,我也不要。

很多人都在期待俠醫在一談就贏最後一篇心得會寫出什麼驚為天人的口訣,我先對這些讀者說聲抱歉,雖然高階班是非常架構化、填空填到瘋掉的課程,但我這次的心得反而不會寫的像思維、進階班那樣結構化,而是聊聊我真正的感覺與想法、以及為什麼我會推薦整系列課程給所有曾經跟我依樣「有過委屈、含淚恨過自己沒有能力可以保護自己珍惜的價值」的讀者們。

我的這篇心得會分為兩大部分,第一部分會不劇透的說說我的高階班體悟,第二部分則是利用最近發生的幾個小故事跟大家分享一談就贏對我、我們家、以及我們周遭的朋友造成的實質改變。

你可以把這些故事當作茶餘飯後配咖啡的小品,你不必認同我的作法,但是夜深人靜的時候我們都要三省吾身
  1. 我用什麼保護自己?
  2. 我拿什麼保護家人?
  3. 下一次,我,能贏嗎?

一. 說得頭頭是道,上場全亂了套


兩年前我與許多人一樣,開始了一談就贏系列課程的談判之旅,高階二班的課前作業:請我們就一個生活中實際的談判案例填下檢核表、針對別人的談判內容提出建議、課前讀物與 Alex 老師一則則在社團內不厭其煩的精彩留言,我赫然發現每一個環節都是不斷去刺激我們回顧、應用、檢討一往所學的談判知識,為高階班上課做足準備。

即便如此,課程一展開,打臉的感覺依舊熱辣。上午的開場活動,就當場澆了全班「談判高手」一桶比「冰桶挑戰」還抖的冷水:我們竟然連「不要在資訊不足的狀況下進行談判」這麼基本的道理,臨場竟然全部忘光,又落入各喊各的菜市場殺價模式。


二. 砍掉重練不過份,大夢初醒拍腦門


課程結束後我回想,Alex 老師這一整系列「倒轉課程」設計的用意在哪裡?
  • 思維班破除迷思、砍掉重練
  • 進階班價值三角、滿滿技巧
  • 高階班七步架構、三分歸元

這個從『觀念->方法->架構』的學習過程,配上如果你真的現學現賣、活學活用兩年來在現實世界中不斷演練的話,你會有非常多的「拍腦門」時刻:

『哎呀!原來最初的 3x3 要這樣用!』
『哎呀!原來這才是 “鏈結活動” !』
『哎呀!那時候我要是 OOXX 就好了!』

課程內容只能請你有緣的話上課品嚐,我僅分享 Alex 上課時提到令我大有感觸的一點:

不要用已知去了解未知

這實在是大大顛覆我一路來簡報學習、教學法學習、或甚至很多課程學習的一個迷思!我想起一個最近發生的例子:

#故事一:啾啾的骨頭

有一位之前與本科有來往的美女藥廠業務 (以下簡稱啾啾),最近轉戰骨科骨材業務,因為工作需要,她被要求要了解許多骨科的基本術式還有骨頭名字,因為她都看不懂,所以請叫我一些關於骨頭的英文字。

我說:我覺得你首先要了解幾個大部位的拉丁文,比如:

Cervical = 頸部
Thoracic = 胸部
Lumbar = 腰部

所以 cervical spine 就是 「頸椎」、thoracic spine / lumbar spine 就是胸椎跟腰椎。大腿骨的 cervical fracture 就是 「股骨頸骨折」。

結果她問我為什麼那三個字代表頸、胸、腰,我本來想嘗試用「已知解釋未知」的方法來教她,不過發現效果不好,還是請她硬背下來了。(應該請她去找我另一個號稱骨科魂的骨科好朋友才對)

Alex 強調,面對一個陌生領域,不要用已知去解釋未知,這只會拖慢你的學習過程,而要用「架構去學習未知」,對骨頭來講,那三個字根就是基本,背起來的確是最快的方法。

(ps. 我在打這篇文章的時候還真的想到一個比喻法:C 就想成「帶上飛機的C型頸圈枕頭」、T就想成「釘在十字架上的胸部」、L就想成「有靠腰的椅子」,不過正如 Alex 所講,教人家的時候可以這樣教,自己學的時候就不必浪費自己的時間了。」

結論:用已知解釋未知可能是不錯的取巧型教學法,但用架構學習未知才是更有效的學習法。




三. 談判的對象是人


Alex 常常不忘其煩地提醒我們:「談判的對象是人。」這有兩個層面,第一個是人就有七情六慾、都希望被尊重。另一個層面來說:找對關鍵人去談,才不會白費工夫。(甚至高階班七步架構的第一步『釐清關係人』就是由這點衍生出來的)

舉個我自己的例子:幾天前,我因為某些需要必須從玉山銀行立刻轉匯一筆錢到另一個戶頭(超過約定轉帳額度限制的),由於那天我早上還有開心手術,因此我必須在九點銀行一開門,立刻用最短的時間匯款完成。

#故事二:公主頭不在家

門一開,警衛就按規矩叫我抽號碼牌。我先是秀出手機裡之前跟我協辦女業務(以下稱公主頭)的照片,警衛馬上說:「噢!她今天不在ㄟ ,您要辦理什麼業務?」

「我要匯款,一大筆錢。」我說
「那你旁邊先填單子。」警衛回答

「單子我不太會寫,你可以找人幫我寫嗎?」我問。
「ㄜ...這個可能沒辦法誒...」,警衛回答。

其實認真要檢討起來的話,跟這個警衛來回 30 秒、還浪費時間抽號碼牌根本就是我的失誤。不過好在我馬上意識到不必跟這傢伙浪費時間,馬上號碼牌一丟就衝去櫃檯,鎖定一名業務就問:「公主頭在嗎?」

「喔~她去別的分行支援一個禮拜喔!」
「喔,我姓楊,之前在你們家辦貸款的,那天還有另一個大肚子的理專一起到我醫院來找我。」(關係定錨)

「喔!那是我們理專小麗啦!」
「大概是吧,聽著,我等等有一台大手術要開,今天我要從這本帳戶、轉OO錢到這本帳戶,你能用最快的時間幫我完成嗎?不會叫我自己填單子吧?」

「好的好的,交給我們來處理!」

不到兩分鐘的時間就好了,過程中該名業務還不忘拜託我介紹信貸客戶給他們(ps. 額度跟利率確實相當不錯,不過僅限醫師、牙醫師申請,有興趣的人再利用臉書私訊跟我聯絡)

我之所以知道單子可以請別人填,也是因為上週我去元大辦轉帳繳房屋款的時候,櫃檯的櫃姐向我表示:「只有帳戶繳款單不夠,還要知道對方是哪一間分行。」

我馬上看向剛剛才跟我哈拉過的主管:「你們妹妹說要我找出這個帳號是哪間分行,我真的急著要回去看門診、特別抽空過來的,你可不可以幫我查一下?還是要讓妹妹繼續耽誤大家的時間?」然後經理馬上就進去查好了。

說罷我低頭看著妹妹:「聽著小姐,我不是針對你,我也不想聽任何理由,想辦法把錢轉進去這個帳號裡。資料慢慢打別緊張,不要 Key 錯數字就好。」

她們的臉都很僵,各位可能會誤以為我像惡魔一樣、你很可能會想說:「不用這樣子吧?」我另外想問各位讀者的三個問題是:
  1. 你有多想達成你的目標?
  2. 你原來習慣比較妥協的方法,對於達成目標的成功率有多少?
  3. 你所謂的客氣,換來的是對方更多幫助、還是覺得你更好欺負?



四. 談判的老師不是人,是意志頑強的超級賽亞人


在高階班結束之後,老師很難得的跟大家一起聚餐。可以說這是改變我人生的最關鍵一頓晚餐之一也不為過。

絕對不是因為烤鴨太好吃的關係XD

Alex 真心誠意的「回溯」了很多「往事」:
高中時候在公車上一拳擊碎金邊眼鏡渣男、對方滿臉是血倒地休克的故事(不知道是不是因為這樣Alex書架上有全套第一神拳,不過其實我覺得他更應該收一拳超人)、
在自助餐教訓『拐子老頭以及他的女兒』的故事、
電影院罵跑『後座翹腳哥』的故事、
在義大利坐渡輪的時候讓『壯壯哥』下船沒得坐的故事、
還有這些都比不上的『兩次在國外被人用槍抵著頭』的黑幫電影故事...

我不知道其他人怎麼想,我個人倒是如癡如醉,如果我臉上現在立刻有一支戰鬥力眼鏡,對著 Alex 一看,絕對立刻爆成碎片...

據說同時隔壁桌另一位「危機處理大師」正在說鬼故事把大家嚇得不敢自己去上廁所

我覺得更特別的地方在於,當 Alex 在訴說這一切故事時,他的女兒也跟我們坐在同一桌,跟著我們一起聽老爸猶如 God of War 佛擋煞佛、神擋殺神的戰蹟,我一度有疑惑這個小女會不會從小就戰意無雙? 只聽到 Alex 非常認真地對她女兒說:

不是因為我們贏了,就表示我們是對的。有些價值觀的東西我希望你不要忘記。

我覺得這句話替 Alex 這個人下了很好的一個註腳:我們可以對世界保有熱情、對人保有開放合作的態度,當我們有一天具有隨時可以碾碎對方的實力的時候,那全是為了保護我們所重視的價值觀與珍惜的人事物,但我們心中隨時會有一把尺


化骨綿掌

你不一定有機會跟 Alex 吃飯,這幾句我自己受用無窮的 6 句金句就當作分享給大家的禮物:
  1. 台灣有很多王八蛋,繼續做著王八蛋的行徑,就是吃定大多數人會忍受他的王八蛋行為。 
  2. 沒有做好被槍抵住頭還能脫身的準備前,屈服也是一種選擇。
  3. 不要告訴我有什麼做不到。
  4. 說你不想做某件事之前,先問問自己有沒有能力做。 
  5. 我可以比較慢開始,但是最後我要最強。 
  6. 有能力贏,不代表你是正確的。




聽完勇氣大增!不過人性總是比你想的還要懦弱,準備的時候信誓旦旦,面對事情還是氣勢全散 ...

#故事三:又見白目乘客

上週日回程我坐高鐵乘座商務車廂的時候,有一對夫妻在大聲討論他們的投資組合,要不要大聲喝止?我還是猶豫了很久...

後來我心中響起一句 Alex 在課堂上不經意說出的一句話:「我不知道連在高鐵上制止一個隔壁的摳腳阿貝都不敢的話,還跟人家說什麼你多會談判。」

所以我馬上轉頭對著大聲喝止:「你們討論可不可以小聲一點?」
後來他們果然就閉嘴了,同一輛車廂裡還有哭鬧的小嬰兒,不過我沒有去為難他的母親,不只是因為我們自己也曾經體會過小孩在公共場所吵鬧的尷尬,更因為這位母親已經用盡全力在哄小孩,「她是知道這樣會造成人家困擾的」,而這對大聲講話的夫妻心裡顯然沒有把別人放在眼裡。

講完以後,我覺得通體舒暢、好像瞬間懂了什麼一樣,我想這就是名為「勇氣」的感覺吧!一種終於敢對不義嗆聲、而且準備好後續回合過招三百回合的踏實感吧!


四. 勇氣,來自於「目不轉經」


『麥當勞皮卡丘事件』(一個發生在麥當勞,幾個頑皮小孩把我兒子的玩具丟到一個撿不到的高處的故事,詳情連結請按這裡)之後,我跟太太就「是否爭所當爭」的觀念長談了三個小時。

我太太雖然對於我那天說的很多面向,一時還無法全部接受,不過有一點她是認同的:

在討論到我太太說「皮卡丘又不是很重要」的時候,我說:「你怎麼知道對乳片來說不重要?」

我太太愣了一下:「他的確有問我 "怎麼辦?" ,我回答他說等等再想辦法拿下來,只是我承認我只是要敷衍他,我根本沒有想去拿、我想說他等一下就忘了...」

我說:「他不哭,並不表示他不在乎。我們並不一定要求自己能夠教會孩子什麼、但不能不注意他們從事件裡、從我們處理事情的態度裡 "學會" 了什麼。 」

「今天如果連一隻皮卡丘都拿不回來,那等到被奪走什麼你才願意站出來?那時候,你有把握、有能力贏回來嗎? 」 我說。

我不確定我太太體會多少我那天晚上講的東西,不過,昨天她倒是跟我分享了一個教會朋友「婷婷媽咪」的故事。

#故事四:走廊上的小女孩

婷婷是個連人家插隊在他前面都不敢講、只敢自己生悶氣的人,前幾天,她的三年級女兒以及兩個同學(三個小女生)下課被一個小男生衝撞,造成兩個小女生受傷(可見撞擊力有多強)

我太太聞言就對她說:「我老公說小女生可能很在乎(事實上據說他女兒真的蠻生氣的、也想討回公道)、而且認為媽媽沒有能力幫他們解決事情,他說她們從這件事情裡除了學會無奈、哭泣、以及憤怒之外,什麼都沒學到。」

婷婷聞言大吃一驚:「蛤~~ 那我該怎麼辦?」

我太太說:「我老公說你應該問你女兒想要什麼?想要道歉、想要以牙還牙打對方、想要賠償、還是之類的。」

婷婷:「是喔...蛤我說不出口誒」

我太太接著又說:「我老公說你可以去找老師還有對方家長出來,然後冷冷地丟出你女兒的驗傷單,然後說:“這是我女兒的驗傷單,你兒子撞到我們以後就跑掉了,接下來你們想怎麼處理?” 然後就靜靜的看著他

婷婷:「蛤~~~那不是很尷尬嗎?!」

我太太:「對,我老公說就是要讓氣氛凍結在 “令人受不了的尷尬” 之中,對方自己就會粉碎... 」

婷婷:「那...我還是跟我女兒講講看好了」

結果據說隔天女兒跟他同學去學校找那個男孩子的班導師(找對關係人),班導師把男生叫過來,那個男孩子嚇得半死,連忙道歉,女兒跟他同學都覺得很開心。

「我覺得她們很勇敢...至少比我勇敢」惠廷最後說道。

我很開心這兩個女孩兒從小學就學會了「有勇氣去捍衛自己的權益」,她們一定能夠比我更早學會如何具備談判能力,去「保護自己珍惜、重視的價值與事物」。

而我相信這個過程裡,小孩子的表現會倒過來影響父母,幫助我們也成為一個更勇敢的人!

有一本談孩子教養的新書叫做「園丁與木匠」,主題的含義是:父母教養孩子不應該像是「木匠雕刻作品」,而是提供他們「足夠生長的環境,並且任其自由發展茁壯」。

我跟我太太說,我不會去「教兒子應該怎麼解決」,而是提供他「這件事情能有辦法解決」的環境,而引導他去解決。我會我兒子能夠優先知道「目不轉經」四大談判觀念:

  1. 目:討論想達成的目標。
  2. 不:不要接受對方丟出的第一個條件。
  3. 轉:轉接受為交換、轉對立為鏈結、轉立場去思考。
  4. 經:經常想辦法讓對方回到談判桌。

(ps. 期待口訣的朋友請享用)



五. 保護


今天說的都是一些小故事,或許有些事你覺得微不足道、有些狀況你可能覺得不用去爭,其實,大部分的人終其一生或許只會碰上一兩次牽涉數千萬、關係人特別複雜、需要組隊的「大談判」,絕大多數的狀況,都在處理涉及層面比較小型的事件,無論你覺得重要與否,我認為兩個觀念我們必須記住:
  1. 價值觀不同:你認為不重要的,不一定對方也認為不重要,永遠考量雙方的立場。
  2. 爭不了一塊錢、就爭不了一億。

最後再分享一個剛剛才發生的故事,攸關於病人權益的堅持。

#故事六:好藥,不給嗎?

我有個病人因為感染「細菌性心內膜炎」,開完刀後、按照國際治療指引,需要施打六週的抗生素,但是就在今天,專科護理師通知我:「感染科O醫師把這床的抗生素踢退了。」

「踢退?就是不給藥的意思?」
「對啊」

「理由是什麼?」我問。
「他說既然已經開刀切除受到感染的瓣膜、就不用打那麼強的抗生素了。」

「他的電話給我」我在腦中草擬了一下 3x3 、以及談判目標後,就打電話過去給這位感染科的 O 醫師。

「O醫師嗎?不好意思,我有一個病人叫做 XX ,您有印象嗎?」
「恩」對方聽起來聲音有點沈悶。

「我想請問一下,治療指引 (guide line)您有讀過嗎?」#問一個稍具挑戰性的問題作為試探。
「我不知道你念的指引跟我的指引有沒有不一樣。」對方因為我的挑戰、不太高興。

「我的印象中只有一個指引,我的指引裡面寫說要打六週的抗生素,感染科的指引有不一樣嗎?」
「是血液培養陰性以後再打六週(指沒有長細菌後六週)」
「所以照您的意思,要打的比我原先預計更長的時間囉?」
「對」

#以上兩輪為尋找一個彼此的共通點

「那你今天踢掉我的抗生素是什麼意思?」我開始挑戰、準備進入目標攻防
「她不用打到那麼強的。」對方回答

「為什麼?」在談判中,養成問為什麼是很好的習慣,可以誘使對方講出具有破綻的理由。
「因為她抽血藥物濃度過高。」

「不太對勁吧,你的意思是說,假設我買一杯奶茶太甜了,你不換一杯半糖的、而是直接給我一杯開水嗎?」
「反正他不需要,根據培養報告他就是不用這麼強的」

攻破對方一個破綻,逼他回到問題上打轉,但此時對方已處於弱勢。而此時我已準備 #繞開需不需要這樣的話題上,出一個我早就準備好的絕殺問題:

「O醫師,請問如果病人感染復發、新種上去的人工瓣膜又感染需要再次手術的話,你願意幫她開刀、並且負起所有責任嗎?」我出大絕。

「你講這什麼話?!」對方被激怒了,而且看起來是「真的生氣」。#談判最忌諱真的情緒失控、用演的不在此限。

我冷冷地回答道:「我講的是一個肯負起責任的醫師會說的話。」

對方大怒,拋下一句:「你愛用就用吧!隨便你!」
我:「謝謝你的配合,也代替病人謝謝你。」

雖然最後的「給台階」我不見得做得很好(至少有做),但是目的有達到了。

我們兩個專科護理師在旁邊聽得冷汗直流,之後在查房的時候跟我說...

「楊醫師...」
「幹嘛?」

「以後可以先交給我們去跟人家溝通一下嗎?」
「為什麼要溝通?或溝通跟談判的差別在哪裡?」

「溝通就是取得共識啊!」專師很勇敢的說
「你說的沒錯,那請問,你要開藥、他要砍你的藥,雙方的共識是什麼?」

「....」專師聞言一時語塞,所以我率先發言解除尷尬。
「你要溝通也可以啊,不過我要提醒你,我是溝通的專家,甚至是創辦、專門講授溝通三原力課程的講師,不過,溝通只是一種過程、卻不是取得目的的「手段」。」

「好我的錯...我修正一下,可以先交給我們去 "談談看" 嗎?」
「可以啊,這樣聽起來好多了。」

「因為我覺得你不用每次都弄成這樣...」
「如果妳們事情能夠談得成、不用我出馬,那當然很好啊,以後就先照你的方法去談吧,談不下來再告訴我」

「好的,謝謝楊醫師」
「喔對了」

「怎麼了嗎楊醫師?...」
「假設你覺得對方都不理會你的條件、快要談不下來的時候,可以丟出一句:“你確定不跟我達成某種協議嗎?不然楊醫師說他會親自打給你” ,這麼一來或許就能峰迴路轉的成交了喔!啾咪!」

「喔...好喔...有機會我會使用的...楊醫師...」
「又怎麼了?」

「你幹嘛要這麼累、這樣不是會成為箭靶嗎?」
「第一個,病人的事總不能妥協吧?」

「是沒錯」#永遠記得先跟對方取得某種共通點
「第二個,你覺得我們做好好先生,別人就會比較喜歡我們嗎?」

「也不一定啦,只不過...」
「我的朋友只有兩種(準備再度端出A大師名言):一種是喜歡我的人,一種是不願意與我為敵的人」

「有必要這麼累嗎...」
「不會累啊,我反倒覺得很單純,因為如果不是我的朋友...」

「就是你的敵人!」專師大喊~
「或者路人」我笑笑地回答

過去醫界都是專科護理師、或護理人員在抱怨醫師把他們當作傳話筒、有話不自己出面溝通,現在反倒是他們倒過來要求我「慢點出面、讓她們先來」就好,也是蠻有意思的。

結論:
學談判不是為了吵架、而是為了儘可能極大化雙方想要的。
會談判不是為了佔人便宜、而是去保護我們重視的。

課程已經結束、談判之路正要開始,謝謝 Alex 與同學、這一路上認識的好朋友們!祝福大家都能走完全程,讓我們一談就贏!也誠摯推薦這系列課程給還沒上過課的讀者們!

延伸閱讀:




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2018年9月4日 星期二

老愛跑診所吊點滴嗎?小心細菌感染吃壞心臟瓣膜!





知識點:細菌侵犯右邊心臟的情形非常罕見!


筆者之前在部落格中提過「細菌吃壞心臟瓣膜」,醫學正式名詞叫做「細菌性心內膜炎」,簡單講就是「細菌感染跑在血液裡面、後來長一坨細菌團塊粘在心臟瓣膜上面,造成瓣膜破損、抗生素失效、甚至敗血症」的一種病。



殺螞蟻或搗蟻巢- 為什麼打抗生素往往沒效?


各位不妨想像一下:假設你家裡很多螞蟻,你看到一隻用殺蟲劑殺一隻,這樣有辦法根絕你家的螞蟻嗎?

答案是:很難,因為蟻巢沒有被摧毀。

蟻巢,就像是已經落地生根、長在心臟瓣膜上的細菌團塊。
跑來跑去的螞蟻,就像是流到全身血液的細菌。
殺蟲劑,就像抗生素。

這也就是為什麼假如一個人血液裡面細菌感染打抗生素打半天還是沒效、或好好壞壞,要想到細菌是不是吃到心臟瓣膜的關係。(ps 另外一個要懷疑腦膜炎)



愛打針小心惹禍上身


在開發中國家,環境衛生條件不佳,這種病的細菌感染來源常常是肺炎、咽喉炎(鏈球菌)引起,已開發國家這種病就少了,多數是拔牙等血液感染造成。

而細菌團塊大多「築巢」在左半邊的心臟瓣膜,吃到右半邊的狀況非常少,過去有一群人特別容易感染右半邊心臟的細菌感染:「施打毒品、共用不潔針頭」的毒癮者。

現在時代進步、大多的毒品都用吸食的、打海洛因的人少了,這種病也就減少了。沒想到睽違數年,竟又讓我碰上一位「心臟右邊瓣膜(三尖瓣)感染」的病患!

這是一位朋友的朋友的媽媽,因為發燒住院打抗生素,後來發現是心臟右邊瓣膜感染!

她當然沒有打毒品的習慣,細問之下,原來這位媽媽很喜歡「到診所吊點滴」,加上血液培養的細菌是典型的「表皮細菌」(金黃色葡萄球菌),幾乎可以斷定感染源就是「接觸到不乾淨的針頭」。

但原本的醫院治療相對保守,病情一直沒有控制住,與我諮詢判斷之後,馬上轉過來安排手術。

打開心臟一看,瓣膜三片葉片中的其中一片已經完全被「蟻巢」(細菌團塊」牢牢咬住、並且吃的很深,已經無法保留瓣膜了,所幸瓣膜的「門框」還沒被吃穿,我把受影響的葉片全部切掉、更換人工瓣膜後,順利完成手術。(再拖久一點可能就非常危險了...)



小提醒


南部現在還有不少有「不舒服就到診所打點滴」習慣的民眾,家裡如果有這樣習慣的長輩、提醒他們要注意該院所的消毒清潔、以免感染嚴重的「細菌性心內膜炎」!

如果你有下列幾項特徵,可能是細菌侵犯心臟瓣膜的徵召,請立刻到醫院做心臟超音波檢查:
  1. 發燒不退、抗生素治療無效。
  2. 胸悶
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延伸閱讀:小小蛀牙,竟然導致心臟瓣膜被細菌吃爛?