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2019年2月5日 星期二

年節探訪開心手術後出院長輩的三要訣



「剛開完刀不怎麼痛、怎麼最近傷口又痛起來?」
「開完刀是不是要好好休息都不能動?」
「我爸爸趕過年前出院,會不會有什麼狀況?」
「年節探訪手術後的親友、怎麼安慰他們?」

一位75歲左右、剛開完心臟手術幾個禮拜的老北北,覺得胸部兩側肋骨有些疼痛不適,於是他的女兒來訊:「楊醫師,我爸爸有些不舒服,要不要緊?」


老長輩接受心臟手術後有兩種「風格」:


一種覺得自己很衰弱、是病人,過了大半年還精神不濟。
另外一種,則是迫不及待想證明自己「已經恢復」,不僅剛出院就騎機車趴趴走,甚至在南部地區,很多老長輩還會趕緊投入原本的「農活」。

除了特殊的微創開胸之外,一般心臟手術都需要「胸骨正中切開」,也就是鋸開胸骨、之後再以鋼絲綁緊,骨頭則需要 2-3 個月的時間才能完全癒合。一般我們都會交代患者術後避免搬提重物、甚至咳嗽的時候緊抱胸口,比較能減輕因為震動而感到的疼痛。
這位北北,開完經過兩週後「慢慢不痛了」,恢復的不錯、結果提水桶工作一個「太操」、反而又痠痛起來了~

正中胸骨切開(圖片禁止翻拍引用)

術後一週傷口癒合(圖片禁止轉載)


不過,一直禁止長輩「不要OO 、不要XX」的,他們又會覺得「自己沒用」、「自我效能感下降」,尤其是過年期間,沒能幫上家裡的忙、覺得增添家裡負擔、甚至被親友「當作病人」而「感覺自己很丟臉」,都是觀念傳統的老長輩可能會發生的狀況...
因此,假設你家裡有剛做完心臟手術、剛出院(甚至是為了回家過年「趕著提早出院」的老長輩),我有幾點建議:

1 以「慢工細活」取代「粗工累活」:


委婉告訴長輩:比較粗重的工作要等三個月骨頭長好再做,現在可以「轉型」做包裝芭樂、醃漬果乾、監督、播種...比較靜態技能的工作。
新告訴他們可以做什麼、而非不要做什麼。

2 以「鼓勵新生」取代「被動養病」


過年家族團聚,最好的「慰問」方式是非「恭喜對方手術復原、心臟修好了,跟他談論康復的更好以後「可以做些什麼本來沒想過的事」。
我跟多數主動脈剝離患者常說的一個觀點就是:「那一天,你本來就應該死了。現在老天給你一個機會、多給了你第二條生命,是該重新想想為自己做點什麼、不留遺憾了。」

3 以「真心陪伴」代替「交換禮物」


年節探訪親友,若對方家中有剛出院的患者,避免帶一些「大賣場大家都有賣的禮盒」、「擺在家也不會喝的酒」、「很難喝的補品飲料」,長輩從手術中恢復不易,需要更多的是心理的陪伴,而非一箱安素或雞精。
慢工「細」活、鼓勵「新」生、真心「陪」伴,各取三字組成口訣「細、新、陪」(細心陪)

若家中、或親友家裡有術後剛出院的長輩(特別是心臟手術),年節探訪把握「細新陪」三原則,祝各位的長輩都能身體康復、迎向新生!

# 俠醫小提醒:年後一週盡快安排回診,確保狀況安全無虞喔!

《本文歡迎分享》

2019年1月6日 星期日

手中有劍,心中無劍 - 一談就贏高階三班探班心得


從來沒有當過助教的我,這次(很可能也是最後一次)終於有機會從一個旁觀者的角度,參與一談就贏的課程。上次課程以後,我有一次機會在工作中「實際使用」了高階班的談判架構,不僅對於談判前準備、資源盤點、方案設計上有很大的幫助,在談判後的檢討,也確實有了依據、並且能夠比較明確的發現失敗問題在哪裡、進而研擬下此改進方向。

在這次旁觀過程裡面,我有兩層體會:一是對於許多重點再次當頭棒喝的釐清,二是另一種比較「感覺」上的體悟,以下就這兩部分記錄與分享。


各項架構自我提醒


由於「架構」本身涉及上課內容,所以就不列出,這邊只列出 3 個我印象深刻的提點 (另外有些太過於邪惡「真實」的也不列了...):
  1. 影響有好的、也有壞的。
  2. 如果你跟對方同屬一個公司,寫出的「公司利益」卻不一樣,可能有很大的問題。(我自己的想法:有一個人格局不夠、沒看懂。只是可能沒有一方會承認那個人是自己)
  3. 提供誘因不會賣出東西、同時還要考慮「消除顧慮」。

心中無劍


這次我旁觀的感覺,全班同學「慢熱」了很多,花了許多時間在「融入課程、進入上課狀況」中。不知道是機緣還是巧合,幸虧本次創紀錄的「移地訓練」,學員就像許多心靈課程班被限定住在一起,有一個 grouping 的效果,才讓隔天的狀況比較好轉。

這個狀況讓我想起一件事。有一天,某個同仁聽到 A 醫師的名字,就特別「好心」提醒我:「你要特別小心 A 醫師,他很壞!」

在經過許多學習、以及看過「高勝算決策」一書之後,我已經學會了兩件事:

第一:當「好壞價值判斷」的念頭在心中閃過的時候,趕快先喊停。
第二:任何事情沒有「不可能」(機率零)、或者「一定會」(機率百分百),而是介於 0~100% 的某個數值,這樣的態度會讓我們更容易去接受「自己不喜歡的資訊」,進而修正那個 %。

所以,我當下就回答說:「喔?這樣啊,怎麼個壞法?」

同仁:「我跟你講,你的病人轉給他、他就絕對不會轉回給你了」(「絕對不會」聽起來也是一個 100% 的字眼,這是我們所容易犯的「過分概括」的毛病)

我:「喔?絕對 100% 不會嗎?」

同仁:(想了一下)「恩...也不是絕對不會啦,如果病人被他搞爛了、很難收拾,他就會叫你轉回去。」(修正了一下比例)

我:「喔,就算這樣,要不要收那也得要我們答應吧?」

同仁:「反正就是很壞啦!」

我:「這也不能算很壞,照你之前說的,A 醫師主要的住院病患來自於院內轉會診,這個個部分形成他的「主要收入來源」,以他的立場,當然是希望病人在自己手上住越久越好啊。」

同仁:「你這樣講也沒錯啦,可是他又沒能力搞定」

我:「沒能力也不能說壞吧?你頂多只能說他比較沒有擔當、或不知道怎麼跟人家合作,不能說他是壞人吧?」

同仁:「那怎樣才叫壞?」

我:「對我來說呢,沒有真的好人、壞人,只有好方法、爛方法、壞方法。爛方法頂多只損失到自己的利益。壞方法呢,則是只會使用「犧牲別人利益」的手段、來達成自己利益的人,甚至傷及無辜的人。使用壞方法的人呢,可能比較接近你說的壞人吧。」

我們(包括我自己在內),很容易去對「對方」(通常指談判對像、或者不能順著我們的意思做的對象),有一個先入為主的價值判斷,而產生不信任感、甚至敵意。

老師在課程最後直接破題:「學員間彼此不夠信任、不願意真誠分享資訊。」

聽起來好像是要去怪那些「不願意分享」的同學,但如果只是這樣的話,就會進入一個死胡同裡。所以老師隨即點醒:「別人不信任我們」是一個擺在眼前既定的事實,你沒有辦法去改變這一點。你應該要問的是:「我可以做什麼讓自己變得更加可靠?」

談判中或許是對立的雙方,但也僅止於表示雙方立場不同而已,如果雙方都能明白:我們有某部分想要的價值是可以重疊的,那就擁有「繼續談下去」的基礎與可能性。

不過,在那之前,我們自己在心裡要先能體悟:站在眼前的這傢伙,只是立場不一樣,不是我的敵人或仇家。(至於真正的敵人或仇家有沒有可能因為立場一致而可以合作,我想理論上當然不是沒有可能,不過已經超過我想表達的範圍了)

隨著學習,我們口袋越來越多工具、也可以說是武器,這都幫助我們使用更加靈活。但是不代表一定要你死才能我活。

如果「把雙方利益極大化」要先從「找到某個共同價值」開始、
而願意「尋找共同價值」要從先「建立基本信任」開始、
而對方「是否不信任我們或抱有敵意」又不是我們能控制的事情的話...

就從消除自己的「敵意」開始吧!( ps. 當然,談判過程中刻意表現情緒或刻意激怒對方都是手段之一, 但我自己的經驗是:可能因為我們在一開始沒有真建立好「對方不是敵人」的準備,以至於到後面這 part 往往弄假成真、真的發怒...導致不好的結果)

我想起多年前張藝謀導演的一部舊片「英雄」,講的是四個高手想刺殺秦王、最後卻因為明白「大義」而自我犧牲的故事。雖然我對於片中傳達的「只有秦王能救這亂世、所以我們都錯了自己去死吧」這種大義覺得過於簡單粗暴又不合情理,但是有一句話蠻適合當作我感想的結尾的:

「唯有心中無劍,沒有殺念,才是完美的戰士。」

2018年12月30日 星期日

好戲不拖棚 - 大會演講最後一位講者的三招


“ The two most important day of your life is the day you born , and the day you find out why.”  


「人生最重要的兩天,就是你出生的那天,還有找到天命的那天。」- 馬克吐溫。


去迪士尼前週末由安南醫院主辦的「亞太動靜脈醫學會」照片出爐了。


感謝大會主辦人:安南醫院外科部陳偉華部長特別讓我擔任整天大會的「最後一位」講者,分享「靜脈曲張硬化劑注射」經驗。


當天會議大家發言踴躍,因此 delay 超過兩個小時,此時身為最後一位講者,你有兩種選擇:


1. 長話短說、草草結束

2. 別出心裁、歡樂亮點


我用一口不是很流利的英文,嘗試去做到後者。為了要做到這點,你可能需要三件事:


1. 獨特的內容

2. 別出心裁的投影片

3. 適時開自己玩笑


在 15 分鐘的演講裡,台下不時傳來歡笑聲、沒有人提早離席。晚宴時頒發感謝狀的韓國教授還特別在我用英文耳邊說:「你的說話很有穿透力,我覺得那是一場超棒的演講。」(Your voice can penetrate people’s heart,It’s a wonderful speech !)


很高興名不見經傳的我,可以在疲憊的會議最後,讓聽眾們在愉快的體驗中劃下句點。


在跟這些來自世界的大師們交流之中,我學到了非常多,不管是專業上、還是人生上。


用手術刀拯救生命、

用麥克風豐富世界。

就是我的天命。


祝大家連假第二天玩的愉快、進出平安!

2018年12月1日 星期六

不停跳繞道手術有比較厲害嗎? -狂流鼻血的阿嬤的故事



今天的患者是一個 68 歲老阿婆,跟我們上一個病人一樣,阿婆在幾年前,因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料,最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀,而且越來越嚴重,甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸!

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形,醫師竟然叫她吃藥休息就好,沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住,怎麼會這樣呢?

原來,阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病,三天兩頭就流鼻血,已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣,但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞,這下可好,據兒子講,現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師,不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。


那阿婆的心臟就沒救了嗎?


阿婆經過轉介來到我的門診,我當機立斷安排她住院,跟內科醫師溝通好之後,做了心導管,發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合,因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物,可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦?

我先找了耳鼻喉科醫師,結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛,耳鼻喉科醫師表示:「無法治癒」。


怎麼辦?


幸運的是,阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後,我決定使用「不停跳手術」(off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術,只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下,插管以後,我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉,然後最後我們只用了兩個小時(抗凝血劑施打時間只有40分鐘)就完成手術。照片可以看到,只有右邊鼻孔有點流血。




心臟不停跳手術:一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」


你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳,在我過去出身的訓練裡,每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術,有 90% 的都早使用不停跳。但是,我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。






國際醫學共識:不停跳不僅無益、反而有害。



停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究,大概已經是一個國際共識了:所謂的不停跳繞道手術,比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術,不僅沒有比較好、而且更糟糕。(*相關研究請參閱文末附註)

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師,他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好,停不停跳根本沒差。更何況,心臟跳來跳去,很多時候會造成該接的血管沒有接。(編按:所以大陸某些地區還流行不停跳手術,因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。)

想像一下,你都鼓起勇氣接受心臟大刀了,血管卻接兩條漏一條,你可以接受嗎?(其實也沒關係,醫師不會告訴你的,你既然不知道、也就不會傷心了。)

停不停跳已經幾乎不是一個議題了,那麼,不停跳手術就完全沒有意義嗎?有的,我個人在以下狀況會使用不停跳手術:

  1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路( 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術)
  2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。(如我們這個阿嬤)
  3. 單純單條繞道手術
  4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯,那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機,就必須打全量的抗凝血劑,裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接,然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量,施主你這是何苦呢?...

阿婆的這條內乳動脈,是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管,她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃,即便支架阻塞掉了,心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語:君子有所停,有所不停。非不能也,有所不為也。

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附註:關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究:


1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)(RCT trial, ROOBY study)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass (N Engl J Med 2017;377:623-32.)(RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG (N Engl J Med 2017; 377:692-693)
文章結論:不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國,2002 年達到頂峰,有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害,比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)
文章結論:不停跳手術在 75 歲以上病患族群,無法降低死亡率與病發症風險。

2018年11月16日 星期五

寫給年輕醫師的一封信:如何應對變動的世代、與不變的原則?



大家好,我非常榮幸應花蓮慈濟醫院外科部長兼心臟外科主任 張睿智 主任的邀請,在 2018.11.16 日星期五的早晨、諸佛菩薩的護佑之下,與 50 多位外科部同仁、住院醫師、學弟妹,用我的故事,以「人生修煉的三把手術刀」為主題進行分享。




原本規劃的 40 分鐘演講時間,被我硬聲聲超時演出到一小時左右(編按:一定是我重感冒說話節奏太慢的關係...XD),實在對不住大家,不過過程中我看到年輕醫師從演講前被職場榨乾的無神、到重新燃起小宇宙的炯炯有神,就覺得一且的辛苦也值得,如果隻言片語能觸動大家、對大家有幫助,都是我最開心的事!

短短的部落格篇幅無法盡道演講的內容,我特別挑出兩個層面與今天不在現場的朋友、特別是剛要踏進醫界的其他年輕醫師分享,希望你們透過文字也能有所啟發、多多交流:


前輩的經驗無法複製:年輕醫師的三大擔憂





對一個甫出道不久的青年醫師、甚至現在才剛要踏進醫界的新鮮人來說,我們面對的是與前輩們完全不同的環境與世代、與挑戰。

我們不像前輩們一樣,幹個幾年住院醫師,自然就有主治醫師的位置了、自然就有了兩節門診、自然就出國進修、自然地發表幾篇文章、自然地升遷、或著自然地開業、買房子、自然有了社會地位與資源。

我們沒有,只有單一專業就能幹一輩子的想法是很危險的。

我們面對的是傳統職缺稀少、外部機會很多卻難以把握、不停翻轉的時代,無論身處各行各業,你都要像一部手機、一部超級電腦一樣,不斷升級、更新自己的「操作系統」,才能在未來世代保持競爭力。

在未來生存的能力,正比於你能多快速多元的「自我迭代」的能力。現在很夯的「斜槓青年」概念,他的精髓在於不是「多打幾份工、擁有多元收入」,而是「活出多元價值的精彩人生。」


外在:翻轉多變的世界 - 斜槓多工任務三大心法





演講結束有一位同學問:「楊醫師,你做那麼多事情,怎麼做時間管理?」

這大概是我最常被問到的問題之一,我常開玩笑說我有兩種不同版本的答案,你想聽哪一種?

幹話版:「時間就像 X 溝一樣,擠一下就有了。」
政治正確版:「利用四象限圖表,區分重要不重要、緊急不緊急。」


但是我實際做得跟以上都不一樣,有時候你就是無法擠出完整的時間來好好做一件事、或者多數時候我們還是忍不住去做那些歸在「第四象限」:就是「既不緊急、也不重要」的事:比如追劇、看漫畫。

說實在的,「時間管理」這四個字,雖然我也曾經花了很多心思去鑽研學習,但很遺憾的我現在還沒辦法說自己很會「管理時間」

但如果你跳脱這個問題、不去管怎麼管理時間,而是問我怎麼去做這麼多樣的事情、而且都取得還不錯的成績,我倒是有三個原則跟你分享:

第一,保持飢餓恐懼。


認知心理學家、成功學大師、甚至比爾蓋茲都不斷教導我們:「一件事情要做的傑出,就要結合你的天賦與熱情。」但現實的版本是,人類生性是懶惰的動物、都具有拖延症,只要一有安全感,就不會想動。

任何表面的勤奮、秩序,都是源自於「恐懼」的本性。好比你怕遲到所以早起、好比有秩序的新加坡是靠嚴厲罰則以及無處不在的監控攝影而來的。

所以,任何機會來了就先答應、開口製造機會,花 90% 的時間考慮失敗、為那些失敗做 120% 的準備,這股「恐懼感」自然會像牛尾上的那把火,不斷驅使你往前衝。

第二,不要做「完美主義」者、要做「完成主義」者。


這是日本斜槓大師的核心精神,也是「快速學習」的方法。「非要完美才端出產品」是為什麼一般人不斷拖延的根本原因之一,事實上,完美不可得、我們只能一次又一次的接近完美。

把事情最關鍵的元素先完成、套用模組化公式、直接做產出、邊試錯一邊不斷更新修正,你會發現事情就可以一件又一件地完成。

第三,修煉「正念」


這也是「進入心流狀態」的竅門之一。「正念」就是「專注當下」,我們可以同時進行很多事、但當下的那一刻 100% 去關注、體會「正在做」的這一件事。

飢餓恐懼、完成主義、修煉正念,是我現在進行每一項手上不同領域的任務的三種基本心態。我發現有了這樣的心態,即便我還沒有辦法說自己很會「管理時間」,但是任務總是能「漂亮」(不一定是完美)的達成。

有句話說:「你必須不斷向前奔跑、才能夠待在原地」,也有句話:「未來的世界唯一不變的東西、就是變。」既然這是時代趨勢,不斷更新自己的操作系統、活出多元價值,或許是我們唯一能夠應付變動世代的辦法。

但是,身為外科醫師,我們的心中有沒有一些恆常不變的原則呢?


內在:恆久不變的原則 - 阿諾五大心法





我自己超過 10 年的醫師生涯、加上不斷的閱讀、學習、實踐、體會,的確慢慢有了一些感想,但總沒能夠很有系統的整理出來。

日前在臉書上看到阿諾(對,魔鬼終結者阿諾)的一部僅僅六分鐘的短講,大受鼓舞。不只是因為幽默機智的開場、更因為配合他親身故事的分「阿諾五大心法」,非常適合我們每一位外科醫師放在自己的心中。




我的生涯:很早的時候,我就立志要當一名外科醫師。

11 年前,在海軍船艦上,我只填了一個志願、遞交住院醫師訓練申請:「OO醫院外科部」。全班 110 位同學,沒有一個像我一樣只申請一間醫院、一個科的。後來我美夢成真、如願以償地進入這間醫院當外科住院醫師。

但是兩年以後,夢想破碎,擁有 4000 床、這麼大一間醫院,竟沒有一個次專科願意收留我、沒有我的容身之處。走投無路之際,所幸因緣際會、台中榮總心臟外科當時的主任張燕主任願意收留我、給我一個機會。我非常認真的努力工作、去學習怎樣成為一個成熟的心臟外科醫師。

但是,訓練結束以後、到嘉義下鄉服務時人事環境的桎梏,回不去榮總的惶恐,我退掉房屋簽約訂金、打消在台中置產的念頭...後來經過一連串的機遇,終於能夠谷底翻轉,到現在這個職位。

我剛到這個職位的時候,業界皆盛傳我做不了三個月就會走人(因為之前有兩位醫師也快速離開了),沒想到我一做就是三年、而且還活得很好,我的小孩念全台南最好的幼稚園、我們有能力購置知名建設公司的建案、我的業績穩定、生活漸漸步上軌道。

我想說的是,這一路並不是走得很順遂,也數度有令人沮喪、走投無路的時刻,但是我從來沒有放棄過、也沒有後悔過 11 年前那個決定:一腳踏進外科醫師的生涯。

我不是沒有過挫折與害怕,我只是嚐盡一切方法讓自己堅強起來。

目標設大、堅定的朝你的目標前進、不要管別人說什麼風涼話,並且,在你有能力的時候,回饋並且幫助別人。我想這是身處一個變動的時代,阿諾分享給我們的、不變的初心。

「產品思維」裡面有個「點線面體」理論,台灣的醫療、諸位的職涯發展,究竟哪條線是上升趨勢?哪麼面能夠賦能於你?哪個經濟體可以蓬勃壯大,恐怕不是我今天能夠回答、我們需要一起用智慧去評斷觀察的。

但是,至少希望你們做為一個「點」,今天的兩個分享,能讓你們有所收穫。

我是楊智鈞,謝謝大家的閱讀,最後用以下八個字與讀到這裡的你共勉:




【講座邀請請來信:yycoolj@gmail.com】

2018年11月3日 星期六

【Progress through pain】週末雜感:接受不足、挑戰不舒服


帶兒子一起去健身房 (照片攝於 CrossFit LOGA 台南店)

總有一百個跟教練請假的藉口


昨天的健身教練課是晚上八點。

開完刀七點半回到家,眼看來不及吃晚餐,攪了杯越南咖啡吞下去,就衝去健身房了。教練看了看我:「怎麼了?是不是心情不太好?」(大概是我一副心不在焉的樣子吧)

我說:「工作不就這樣,有好有壞啦。」
教練:「訓練的時候就把情緒先暫時放在一邊。」
我:「“Focus!” ,對吧?」#TheRock的口頭禪之一

其實比起這週,上禮拜五的教練課我精神狀況更差,因為上週開始我為了將冠狀動脈繞道手術縫合的精準度再向上進階,換了德國蔡司的高倍率手術放大鏡,雖然效果非常棒,但數個小時下來頭痛到很想吐!(最後還吞了顆加護病房專師的普拿疼)。

但晚上我還是硬著頭皮去了教練課,深蹲幾輪後、腦袋跟身體竟然反而比較舒服。

昨天對高倍率放大鏡適應度就習慣多了,貼心的專師雖然準備了更多普拿疼,但我跟她們說我不用了,甚至中場還嗑了一個便當。#我還有點餓

今天下午明明很想睡覺很累,但想一想就拉著全家硬著頭皮又跑到健身房,複習昨天學的動作。

我很慶幸這兩週安排在手術日當天晚上的健身課我都硬著頭皮去了,學習到很關鍵的動作技巧、還見習「臥推王」工程師的胸椎活動技術。更好的發現是:「練完都反而能減輕疲累感、身體的血液流動跟代謝都跟順暢的感覺。」


中年歸零-人人都有不得不的時候


我想起上週知悉老哥的正要面對「雖然許多人面對過、但絕非輕鬆」的人生狀況,與老哥一聊之下,才發現他比我早出道、薪資水平又在我之上的狀況下,身上現在所有資產竟然所剩無幾。

我跟他分享了我過去是如何討厭所謂的「理財」與「資產管理」等等數字觀念、但是人總要在某個 中年歸零 的關鍵時刻點忽然發現「資產管理」這件事情是多麽重要、而開始慢慢學習,差別只在於,你醒悟的那時候『還有沒有翻身機會』而已。

所謂的翻身機會,對於我們這樣的受薪階級來說,就是「還有沒有工作能力」。

很慶幸老哥沒有債務之外,醫療事業還在上升段、醫學職涯正在加速成長期。我說:「要感謝老天在你還有不錯條件的時候給你考驗。」

我請他把從現在開始的薪資分為三個戶頭存放:花用部分 10-20 % 、現金部分 50%、投資部分 30%。至於要進行什麼投資,現在都不要想也不要管、專心處理好家事與工作,一個段落後、戶頭裡重新建立起一個水位、心情也比較穩妥後,我們再來慢慢研究。


Progress through pain


去適應高解析度、高倍率的手術放大鏡
去挑戰微小創口內視鏡動脈擷取
在很累的的狀態下 Hit the Gym (報到健身房)
去學習自己不喜歡也不熟悉的理財知識

相信自己,痛苦與不舒服會過去,進步的痕跡會留下。

最後用 The Rock 的名言與大家一起勉勵:Progress through pain (在苦痛之中進步)!

ps 本日菜單:
啞鈴臥推: 15+15 Kg x 8 reps x 3 sets; 17.5 + 17.5 Kg x 8 reps x 1 set、6 reps x 1 set
槓鈴臥推: 35 Kg x 8 reps x 3 sets
背式深蹲: 70 Kg x 8 reps x 3 sets
壺鈴肩推: 12 Kg x 12 reps x 3 sets (兩側分開)
小肌群:二頭肌、三頭肌

2018年10月12日 星期五

當班特式手術(Bentall procedure) 碰上A型主動脈剝離 (Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 (PS. 為了方便說明,已把二尖瓣移除)


心臟外科醫師的惡夢


撰文:楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師:「你討厭開什麼刀?」,Type A (甲型)主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他:「什麼刀對你來說是一場惡夢?」,他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能:一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈,所以他選擇忘記...

有一種刀,心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒,叫做:Type A (甲型)主動脈剝離 合併 班特式手術 (Bentall procedure) ,我們昨天就碰上了。


什麼是A型主動脈剝離?(我的真實個案)


圖片來源連結
上圖為主動脈剝離示意圖,源自於主動脈的內層出現裂口(好像衣服的口袋一樣)。接著,整條大動脈就從這個裂縫開始,好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。



診斷要靠電腦斷層切片,還真就像上面的蛋糕一樣,我們這個病人實際的照片如下:

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管,所以某方面來說,主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出:破裂「似乎」有裂到冠狀動脈,但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道,有朋友形容:「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度,差別在於,開獎大部分得到的是驚喜,而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口


A型主動脈剝離要開什麼刀?


圖片來源連結

如上圖所示,一般來說,最典型的手術方法是把升主動脈換掉。(複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術),但是有一種情形特別慘,就是要做到上圖C的「班特式手術」。


什麼是班特式手術 (Bentall procedure)



Bentall procedure 包含四種術式(4合1)=
  1. 主動脈根部置換+
  2. 升主動脈置換+
  3. 主動脈瓣膜置換+
  4. 雙冠狀動脈重建
通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上,本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上,又會慘烈的多得多。


為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢?


主要原因有四個:
  1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
  2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
  3. 縫合口多、非常容易流血
  4. 承三,流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。
當然,我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血,如果你想來跟我學,我再教你。


昨天開完的病人狀況怎樣?




目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定,能吃能睡、尿量正常,只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知,這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢,一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計,還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他:「忍耐一點、為了你兒子!」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子,所以我特別希望這個病人能過這一關。)


開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣?


這場手術,不含前後準備,足足開了八個小時。

同仁早上跟我說:「楊醫師,你 Bentall 開的超快 !」
我:「哪有快,八個小時ㄟ 。」

同仁:「拜託,以前我們老師,CABG (編按:指冠狀動脈繞道手術)都開超過八小時了,一個洞(指縫合接口)縫了兩個小時,哈哈哈!」
我:「我想,大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方,相對好處理吧。」

另外,除了上述原因,我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣,讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了!


小叮嚀


說起來,天氣涼了,要進入心血管疾病的「旺季」,這個病人一個禮拜前就胸痛了,切開動脈後我也發現,這是一個「二次性的剝離」,很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況(聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...)

防範主動脈剝離,四個小叮嚀提醒大家:

  1. 控制血壓,按時服用血壓藥 (收縮壓至少 120 以下)
  2. 起床前先熱身
  3. 避免進出溫差過大環境
  4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康,我們最好不要 “在醫院” 見面!

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