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2019年8月25日 星期日

放棄急救同意書:爸媽簽下去之前,先問他們這「五個問題」!


作者:楊智鈞醫師 (心臟血管外科主治醫師)


衝動的決定?還是慎重的考慮?


有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名,嘴裡說:「我如果哪一天要走佛祖會來接我,我這輩子活夠了,你們不用救我、也不用操心。來,這裡簽名一下。」

我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子,決定自己再嘗試「溝通」一次:「媽,這個要簽是沒問題,我覺得也很合理,不過你有看上面註明的細則嗎?他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔,比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎?或是癌症早期可以開刀你要開嗎?如果醫師覺得還可以治療,不在這張同意書的討論範圍內喔,他一樣會幫你急救、插管喔。

我媽聞言把單子一丟:「我都不要啦!我不要任何人替我煩惱啦!你講的那些我通通都不要醫啦!」看了這個樣子,我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」,而是一個不想要兒女負擔的「情感」

隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣,我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況,有點偏離了這些概念推廣的初衷。

相同的是「天下父母一般心」,不同的是或許我跟我哥本身就是醫師(而且還是急重症心臟專科醫師),比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡,而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。

這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女(你我)、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實:很大比例簽署同意書的人,根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。

這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的,而且還會引起別的問題,我感覺最嚴重的就是:急救、插管、呼吸器被污名化這件事。


把抽象概念「具體化」:簽署之前問你爸媽這「五個問題」


你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎?以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例(連結

公正意願書參考範例

姑且假設有簽的人,上面每一個中文字都仔細看過,但是他們可能不盡然了解這背後的含義,或是其他的醫療狀況。白話講:你根本不知道自己簽了什麼東西!

你的「順其自然」是什麼意思?

舉個例子,首先,所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件,例如第三條「不施行維生醫療」(不急救)裡面你如果打勾,套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。

注意喔,連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎?你說我不要套餐、我單點可不可以,可以喔!很多人在加護病房說「我要順其自然」,但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思,我可以單點我不要心臟按摩、電擊,但我要給急救藥物、強心劑,或是我通通都不要。


「哇那細哇某唉擦共!」-如何如他所願?


講回插管跟呼吸器,很多人說他堅決不要插管,但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外,還應用在許許多多的醫療場景裡面,所以如果他的心願是「不插管就是不插管」,只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」,至少需要修改成以下條件:

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負,任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。(你可以說我願意醒著開)


簽下去前問這五個問題


寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢?這也正是我打這篇文章的原因:讓大家重新認識急救、插管,假設你的老父老母下次嘴吧喊著「哇那細哇某唉擦共!」(我死也不要插管)、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽,你就可以問他們這五個問題:

  1. 你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎?
  2. 那如果你在外面出車禍、流血流很多,送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎?
  3. 那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?就不開了嗎?
  4. 意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎?
  5. 你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎?

問完之後,假設他情緒還很不理智,你就利用換位思考的技巧,把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍,保證他絕對猶豫起來:

  1. 你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了,你願意放棄讓他好好離開嗎??
  2. 你兒子在外面出車禍、流血流很多,他之前說過他絕不插管,這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎?
  3. 你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?不開放著讓肚子爛掉死掉嗎?
  4. 不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎?
  5. 你願意 100% 尊重兒子自己的決定,他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎?


急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡


越來越多爸媽(特別是想簽署類似同意書的人)「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念,所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧,我很會插管我驕傲」的時候,有人就在下面留言:「楊醫師,我此生堅決不插管,不管你多會插、我就是不要讓你插!」。

有鑑於此,我在這篇文章裡(請點擊連結)曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析,插管、呼吸器是醫療、手術常規,如果急救毫無價值,我們花那麼多時間學習「CPR」,在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼?(我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊,奇蹟似的救回來,完全沒有後遺症,現在是非常傑出的主任級醫師。

如果重症加護毫無價值,成立加護病房的目的是什麼?大家都簽一簽同意書,病重就直接回家祈禱,加護病房也可以拆掉,大家都很輕鬆不就好了嗎?

我真正想表達的是:在「救到底」「好好走」之間,我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄,做出對生命最好的決定與努力。

希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。


延伸閱讀:醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思?鄰居說千萬不能『氣切』,『氣切』就完了?

2019年8月22日 星期四

醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思?鄰居說千萬不能『氣切』,『氣切』就完了?



在我分享醫療文章的過程中,發現仍然有大量的民眾對於以下三個進階呼吸道的詞彙有所誤會,這邊一併釐清一下:


插管拔管是手術室的日常活動


一般人對插管、拔管這種詞語會有恐懼,其實是來自於兩個方面:
  1. 電視看太多:許多急救場景裡面都有緊急插管的場面,所以民眾覺得插管就是人快要完蛋的危急時刻才不得不做的行為,充滿危險!
  2. 安寧療護跟自主醫療的提倡:近年來提倡安寧跟自主醫療,癌症末期臨終簽署 DNR (放棄急救同意書),所謂『有尊嚴地走』,其中就有包括『不插管』、以及『撤除維生裝置包括呼吸器』在內,增添許多浪漫色彩,卻不自覺也把『插管、呼吸器、拔管』等詞彙抹上一層暗黑的色彩。
其實這是一般人常犯的『倒果為因』邏輯謬誤,在第一項急救的場景裡,是因為『很急不能呼吸了』才緊急插管,而非插了管變的很急。而在第二項重病末期的場景裡,則是因為『沒救了』所以選擇拔管撤掉呼吸器『讓他好好走』,而不是拔管就代表『病人沒救』。

事實上,上述兩項在呼吸器的使用範圍裡占比不到 1%,99% 的插管使用呼吸器、拔管脫離呼吸器,則出現在每天外科醫生以及麻醉醫師的日常手術工作裡。

所謂插管的管,是指『氣管內管』,病人一但全身麻醉,那麼自己就不會呼吸了,此時當然要順順的插管、連接呼吸器幫助病人呼吸 (順便放個音樂),等開完刀以後,當然就要慢慢催醒病人,當病人可以靠自己呼吸以後,就拔管脫離呼吸器。

而一般的手術你都不會看到插管拔管,人醒著推進去、推出來恢復室請你進去探視的時候已經醒了,你鮮少看到有插著管子的,為什麼呢?答案是多數的手術都是先讓病人睡著才插管
、開完刀在手術室裡就當場拔管了,不會把管子帶出來。

但是心臟手術是所謂的『大刀』,比較特殊,一般都是術後幾個小時,等病人慢慢甦醒、訓練自主呼吸,等到測試通過、可以安全脫離呼吸器以後我們才會拔管,所以你如果看我的文章看到我說開完刀的病人拔管了,通常是好事,表示他過了術後最重要的一關,而不是那種『安心上路型』的拔管。

講到這裡做個小整理:

插管有二:
  1. 緊急插管
  2. 麻醉插管
拔管有二:
  1. 甦醒成功拔管
  2. 安心上路撤管


鄰居說一旦氣切就完了?


這個也是一個『倒果為因』邏輯謬誤,並不是氣切所以完了、是因為完了所以要氣切。

做氣切有兩個狀況:
  1. 緊急氣切:有的急診狀況喉嚨太腫、插管困難,眼看人就要缺氧黑掉了,趕快在急診做緊急氣切(環甲切開術)。
  2. 長期氣切:呼吸器使用超過三周,眼看短期內沒辦法脫離呼吸器了,這時候要把口內插管轉到喉部氣切管,因為口內插管擺久了嘴巴會爛掉、痰抽不乾淨、氣管會狹窄、氣管出血破血都有可能,所以要轉作氣切長期抗戰

所以問題來了,什麼人會長期脫離不了呼吸器呢?大部分是腦中風的病人,其次才是一些嚴重肺病病患。


結語


不是拔管就表示完了,是已經完了所以不用管子了。
不是氣切就表示完了,是已經完了所以需要氣切。

當一個人說拔管成功通常表示是好事,有一天真的是『一路好走拔管』的話,通常後面不會加『成功』兩個字。

下次不要再搞錯囉!

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