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2013年10月6日 星期日

死過兩次的男人 之7- 逆轉

Serratia marcescens舊名"靈桿菌",
以往常將其噴在空氣中,以研究空氣之飄動及細菌落沉的情形。

好一隻仙女般的細菌。

9/12 手術隔天,
持續超過38度以上的高燒不退。
你說, 剛開完刀三天的燒才叫感染,
可是, 血液培養馬上就長菌了, 名字叫 "Serratia marcescens"
你說, 剛開完刀三天的燒才叫感染, 仙女細菌一定是偶然飄到檢體裡的..
可是, 痰的培養一樣也長了這隻菌, 沒這麼巧的。

同時, CK飆到4萬, 肝臟酵素(AST/ALT)分別高達462與133

9/13 手術後第二天,
沒尿了, Cr升高到3.4, 開始洗腎。

9/14 手術後第三天,
Cr繼續上升到4.5, 兩天後爬到6.3
肝臟酵素(AST/ALT)爬到793與411

大量失分,眼看就要在第七局提前結束比賽了..

不過, 戰情出現了轉折...
小便開始出來, 一天可以有3000cc
肝臟酵素也開始下降
CK值在筋膜切開後也開始降低

連續的小安打追回一些比數, 稍稍提振了一下士氣,
不過要談勝利還遠遠太早..

9/15, 白血球10700, 兩天後上升到18700, 過三天漲到19500,
再過四天正式突破2萬點大關!
X光下的肺臟也跟著越來越白...

"悶" 
是心中唯一的感覺。

人家說, "外科醫師不喜歡顧病人", 這話倒說得不假。

那種刀開完, 藤吉一邊推著病人離開, 背對著朝田很瀟灑的比起大拇指說: "之後(術後管理)就交給我了!"  只有在漫畫裡會出現...

現實生活中, 開完刀自己不care, 人家只會對你比中指.

我們這種人有時候真的很佩服內科醫師, 他們能夠展現無比的耐心,
儘管往往不是立竿見影, 他們也因為或許終究會有效果而耗下去

『就算只有1%的可能性, 就賭那1%!!』 藤吉圭介  <醫龍>


這一回, 1%的可能性出現了。
病人的白血球自兩萬慢慢下降, X光也開始改善,
鎮靜藥物停止使用, 幾天的訓練之後, 竟成功拔管了!

現在, 病人住在普通病房, 沒有發燒, 神志清楚,
雖然還有一些其他問題, 但病情算是穩定了!
10/5 抽的血, 腎功能Cr=0.7完全正常!

有一天大查房, 忽然學姊從後面拍了一下我的肩膀:『嘿,你知道嗎...』

『你救了個埔里鎮長, 他是埔里鎮長』

我稍微有點驚訝, 後來得知其實是"前鎮長"
而且, 是誰都不重要了吧...

或許每個人的生命價值不同, 但那份價值不該是由我來論斷
在dissection的世界裡,  死神給了每個不同價值的生命一樣的機會去死
能力所及, 我們也提供一樣的機會再活一次

這個病人得救的奇幻旅程, 說實在的我只貢獻很小的一部份,
大部分的時候, 還是靠醫療團隊夥伴們努力的照顧, 還有上天眷顧

九局下兩出局三分落後, 結局大部分還是輸掉的多吧
所以有些人提早離開球場, 關掉電視.
但是你我都不會忘記, 曾經有那個瞬間...
那個轟出滿貫逆轉砲, 從沙發上振臂彈起的感動!

 
<全文完>

2013年10月5日 星期六

什麼時候動手? -- NSTEMI (ST段無上升的心肌梗塞) 開刀時機

來了一個NSTEMI, 恐怕是要開了
但是, 什麼時候動手好? 現在開, 今天開, 明天開, 還是過幾天再開?

JACC 2010年的文章, 有點舊了

2萬多人分為 早開 (48小時內)晚開(超過48小時) 兩組 

 從做導管到開刀的時間

結果: 兩組差不多~~ 但是提早開的MI程度比較小, 而且住院天數明顯比較少 (7 vs 11天)

 結論: 開吧! 你還等什麼?!




榨乾週記

『從某方面來說, 算是一種省錢吧!』

這禮拜的伙食費花不到200塊...
靠得是中餐開刀房發的餐盒, 恢復室冰箱裡一顆吃剩的大蛋糕, 以及miss掉的好幾餐...


星期一

08:00 am 下急診夜班, 簡單的沖洗後, 匆匆在得來速帶了一份豬肉滿福堡餐, 便驅車由嘉義趕回台中。 因為小康傳簡訊來說, 另外一邊的CABG, 中琦學長只能幫到中午, 需要我回去接替。
沒辦法, 白天安排了三台手術, 總醫師放讀書假去了, 只剩我跟小康兩個fellow, 不得已, 兩個主治醫師要被凹來當助手。 所幸的是, 三台手術都安全下樁了。

夜裡, 一通電話為這不平靜的一週揭開序幕。

『智鈞嗎? 我是梁凱偉啦, 我們有一個從外面轉來的AMI, LM剩下一條線, LAD total, LCX 跟RCA都有critical stenosis, trop-I 50幾, 病人現在還clear, 但我看他應該隨時會shock, 應該是要開啦, 我剛剛已經跟你們學姊講過了, 但是她說她還沒辦法過來, 要你先來處理一下

也是, 學姊那廂的Hybrid 大動脈手術才剛結束而已

我趕到導管室去處理了一下, 包括安排手術、解釋病情、聯絡開刀房、簽同意書,
同時小凱V也把IABP插了上去...

這個76歲的老男人狀況很遭, 年齡大、enzyme高、EF10幾、心臟幾乎不大動、coronary的quality不好, 連取下來的vein都脹不起來。

手術風險怎麼算,就像丟銅板一樣,一面是生,另一面是死。
我跟他女兒說,我們就是拼拼看,給他一個機會。

星期二

刀開到早上六點, 血管接完了, 血流沒問題, 但是pump weaning不掉, flow轉到2000以下, 心臟就脹起來, 血壓就掉.. 所以, 我們裝了ECMO上去, 等待止血到中午, 勉強可以把胸骨關起來。

從這一刻起, 恢復室多了一個ECMO的病人。

接著下午門診看到5點半結束, 雖然已經時針快轉了兩圈沒闔眼, 但我不想再度錯過楊思棓的反核演講, 於是又趕快殺到中興大學。總算是不虛此行,值得。

星期三

體力稍有恢復, 因為昨天的小朋友刀開到早上六點, 所以小康今天早上休息, 輪我上陣。
但是魏主治更生猛, 今天的刀還是他的! VS沒換人繼續衝刺!!!
刀開到一半, 小兒加護病房打進來說小朋友狀況不穩, 魏主治很快的把valve裝一裝剩下的丟給我連忙又趕過去PICU了..  加油, 魏主治....

23:00  急診室說來了個type B, 不過顯影劑好像有點extravasation, 要我過去看看, 如果不用開的話就還給內科了. 我也衷心期盼如此, 但現實總是事與願違...

哪裡只是什麼有點extravasation, 左邊pleural至少裝了2000 cc的血, trachea都被推歪了, distal arch 明顯的破裂口, 宣告緊急手術刻不容緩。

Stent順利架掉, 已經是凌晨三點鐘了。
剛洗完澡在吹頭毛, 正偉就打電話過來: 『學長, 胸管出來很多

不會吧...又破了?! 怎麼可能...
趕過去恢復室, 胸管的確涓涓流出, 雖然不是一下子滿桶, 但是量也很驚人...
血壓高高低低, 這一下飆到150幾, 下一刻又掉到量不出來...
一邊叫血, 擠血, 一邊隨時調整levophed  過了一小時, 勉勉強強穩住陣腳後,
正偉趕緊把病人推去重做CT...

趁著等CT的空檔, 我撿了一張空著的推床, 躺在上面希望能偷個幾分鐘小眠

後來還好沒有再破掉. 血從哪裡來的實在是想不透...

星期四

學姊: 『你還OK嗎? 我看你好像怪怪的』
我:     『可以啦! 只是可能沒有多餘的力氣講話...』
畢竟習慣了平常鬼話連篇, 我出奇的安靜讓大家反倒擔心起來了吧
僅存的查克拉只夠我勉力支撐而已

還好(說"還好"好像有點怪..), 多虧了病人的主動脈瓣上狹窄頗為複雜, 因此請王主治中琦學長上來幫忙, 我又獲得片刻喘息的機會..

傍晚做了一個人工血管的瘻管手術, 雖然人手不足請新來的PGY幫忙, 還是很順利的接完了

晚上準備隔天的科會簡報, 要討論禮拜一開CABG on ECMO的那個case
花了點功夫查資料跟修飾投影片, 洗晚澡準備要睡的時候已經2點了

睡到四點, 單人病房打電話來說有病人在CPR
匆匆趕過去發現是個PAOD的老婆婆, 昨天早上才剛K掉右腳
C了40分鐘, 病人還是沒有回來

星期五

可能沒吃早餐加上報告有點緊張的關係
科會結束以後, 突如期來的胃痛到受不了...
吞了一包胃乳跟兩顆健胃仙以後才慢慢緩解, 但是我也因此失去戰力了

然後下午又過來嘉義上急診班

就像零碎的充電會消耗電池的壽命般
破碎的休息時間也會不斷讓疲勞累積

被榨乾的一週

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臨走前, 開刀房正又要準備接一台AMI
加油了 大家...