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2020年7月8日 星期三

做完靜脈曲張手術會「復發」嗎? - 醫師不會告訴你的真相


一名接受靜脈曲張雷射手術患者的術前、術後一個月比較照片。這名患者是模範病人,工作特別辛苦、保養也格外認真。

前一陣子親友用 LINE 傳了一張某診所刊載在報紙上的「靜脈曲張手術方式比較表」,大部分的內容都還算正確,但在「復發率」的欄位裡面有很顯然的數字引用與排序上的疑慮。剛好「醫生,我做完這個手術會復發嗎?」也是很多患者會有的疑問,所以我特別專文一篇來解答說明。



「微創閉合手術」到底在做什麼?兩大要點


要點一:腿部靜脈有分深淺


我在 靜脈曲張美腿總攻略 一文中有說到,人類的腿部靜脈基本上分為深靜脈系統、以及淺靜脈系統。以道路來比喻的話,你可以把深靜脈想成「高速公路」、淺靜脈想成「省道」,而兩套系統間的「穿通靜脈」就是「交流道」。


要點二:微創閉合只關閉淺靜脈


基本上所有的閉合手術都是一種「關閉淺靜脈」的方式,淺靜脈關閉之後,血液就全部走深靜脈。(關閉省道、全部走高速公路。)

常常被「處理掉」的淺靜脈有:大隱靜脈、小隱靜脈、還有大隱靜脈的前側分支。(以上按順序排列)。最初「處理」的方法其實不是「關閉」,而是「整條抽出來」(俗稱抽腳筋)。但由於疼痛劇烈、恢復期長、容易有感覺異常的後遺症等等問題,日後才發展出「不需將靜脈抽出、也能從內部閉合喔」的微創術式。

常做手術的三條淺靜脈(圖片來源

而無論是「抽除」、或以「熱能閉合」的方式來處理,以大隱靜脈來說,雖然整條靜脈的長度是從腳踝開始到鼠蹊部(約莫 70-80 cm),但是大部分都「只做大腿段」的 30~35 cm,有部分醫師會延長做到小腿中段。而這麼做的原因是如果抽除、或用雷射燒到小腿部分的靜脈,則「感覺神經麻痹」的後遺症比例就會顯著增加喔。


什麼叫做「靜脈曲張術後復發」?


靜脈曲張術後復發在醫學上是一個專有名詞 Recurrent varicose vein after surgery (REVAS) 。

看到這樣正常人應該會有個疑問:「只處理淺靜脈(而且常常只有「現在已經有問題的那一條」),以後不會有問題嗎?」其實你想的一點也沒錯,醫學上定義的「靜脈曲張術後復發」,指的其實是這句話:腿部再度發生「靜脈逆流」、造成靜脈淤積症狀(腳腫、皮膚發炎、色素沈澱、靜脈潰瘍等等)再度發生。那麼復發的原因是什麼呢?這又得「按手術原理不同」分開來講:

第一:傳統手術(高位結紮+隱靜脈抽除/HLS)


復發的原因主要為「新生血管」生成。要知道覆水難收、抽掉的血管是絕對不會長回來的。但是!(最重要的就是這個 But )生命會找到出路、血管也會,一部分的病人在 3~5 年後會長出新的血管、重新連結到小腿段沒有抽掉的大隱靜脈,造成膝蓋以下小腿部分靜脈逆流、血液淤積症狀再度出現。

第二:熱閉合手術(雷射或射頻)


原因總共有四個:(按發生率順序排列)
  1. 穿通支逆流。(Perforating veins)
  2. 關閉後的大隱靜脈再度開通。 (Recanalized GSV)
  3. 新的大隱靜脈前側支發生逆流。(New AAGSV reflux)
  4. 新的小隱靜脈逆流 (New SSV reflux)

生命會找到出路,血管也會。雖然當初的「閉合手術」成功關閉瓣膜滲漏的大隱靜脈、緩解了症狀,但倘若「腿部高壓」的情形沒有消除(比如:還是一直久站工作、而且沒穿彈性襪),久了以後其他剩下的淺靜脈以會出問題。上述四種原因的 1、3、4 三點就是如此。

但第 2 點就很不同了,關閉的大隱靜脈在度開通,其實另一個層面可以理解為「延遲性的關閉失敗」。我們剛剛有說到在傳統手術裡,大隱靜脈是整條被打斷抽出的,所以不會有什麼「再通」的問題(都沒有了怎麼再通?)。但任何不把血管抽出的「關閉法」,都會有再度打開的可能性。材料與技術的進步可以使得「長期關閉率」提高。

可想而知,若單單討論大隱靜脈與深靜脈交接口的「原位復發率」(Recurrence of SFJ reflux),微創關閉的術式絕對是復發率高出傳統術式的。

顯示追蹤五年後,沒有復發率比率:傳統手術優於雷射閉合。

這篇證據等級頗高的隨機試驗也顯示,儘管「整體復發率」接近,傳統手術在「大隱靜脈同位復發」(Same site recurrence)的比率明顯低於雷射閉合手術。

顯示追蹤五年後,「大隱靜脈原位」沒有復發率比率:傳統手術優於雷射閉合。

另一篇 REVATA study 是專門針對「熱閉合」所做的研究,能量來源「雷射」以及「射頻」都有收案(用的是當時的舊款機型)。在 2380 個案例中(最長追蹤五年),共有 164 人復發(6.8%),其中 159 人當初接受的是「大隱靜脈閉合手術」,而在這之中有 47 人復發的型態為「大隱靜脈再度開通」(29%)。


本段落參考文獻:
1. Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation: Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study (ScientificWorldJournal. 2014; 2014: 505843.)
2. Five-year follow-up of a randomized, controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anesthesia (J Vasc Surg 2016;63:420-8.)
3. Same Site Recurrence is More Frequent After Endovenous Laser Ablation Compared with High Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results of a Randomized Clinical Trial (RELACS Study) (Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 648-656)

*俠醫說:靜脈曲張不管做什麼樣的淺靜脈關閉手術(傳統或雷射),日後都是有可能復發的(只是原因不同而已)。而「熱閉合」手術有一定比例在 3~5 年時會面臨到「關閉的靜脈再度開通」的問題。在與『手術部位相關』的復發原因裡,微創手術復發率是高於傳統手術的。所以,微創手術的目的是以「減少手術併發症與後遺症」為前提下、將封閉幹靜脈的成果儘量逼近傳統手術的方式。


你該看的不是「復發率」、而是「閉合率」

以上的分析是不是搞得你頭昏腦漲?沒關係,你只要記住一點:靜脈曲張不管做什麼手術,五年的臨床復發率都是「差不多的」,而復發的原因很多樣、也很複雜,而且會根據術式不同而有所差異。這一點不僅病人、很多醫師也搞不清楚,大家在看醫療廣告的時候要很小心,特別是針對廣告上的數據。

至於「如何減少靜脈曲張術後復發率」呢?在談論這個之前,我想先強調一點:當你在選擇手術方式的時候,不應該去看「復發率」,而是要把重點擺在:哪一個方式比較不會造成「已經關閉的幹靜脈再度打開」。也就是「長期閉合率」(long-term occlusion rate)。

下面這個圖表比較三種微創閉合手術的兩年閉合率(occlusion rate),分別是:

藍點(NBCA):超級膠水黏合 (冷黏)
橘點(RFA):射頻閉合 (熱燒)
綠點(EVLA): 雷射閉合 (熱燒)

結果發現,兩年的成功閉合率:超級膠 > 雷射 > 射頻



值得一提的是,本項研究於今年刊登,所使用的機台與醫材都是目前最新一代的。

本段落參考文獻:
Efficacy of Cyanoacrylate Glue Ablation of Primary Truncal Varicose Veins Compared to Existing EndovenousTechniques: A Systematic Review of the Literature (Surg J 2020;6:e77–e86.)


閉合率與併發症的平衡


上述分析我們可以隱約知道,單純以「治療部位大隱靜脈的閉合率」來說,傳統手術絕對最優(因為抽掉了),只不過併發症與副作用很大,所以理想的微創閉合手術就是「閉合率越高越好、併發症越少越好」。

那麼,各種微創手術的併發症比例又是如何呢?上一段落的同篇研究也有比較:

三項微創術式的併發症比較。

值得一提的是,雖然上述論文的結果顯示超級膠水的關閉率與併發症皆優於雷射與射頻兩種「熱閉合」的方式,但是有三點值得我們留意:

1. 追蹤時間不夠長。
2. 不是每個病患都適合使用超級膠水。(至少有四種族群不適合,點我查看
3. 熱閉合仍有許多優點。(包括可以治療到比較近端的位置)

此外,除了幹靜脈關閉,還有其他的常見的附屬治療包括:顯微靜脈抽除(micro-phelebectomy)、泡沫硬化劑注射 (Foam sclerotherapy)、或針對穿通支的治療等等,方式很多元。我們在閱讀文獻的時候需要把這一點擺在心裡。

*俠醫說:手術方式沒有絕對的好壞,好的醫師懂得為病人量身訂制最適合的治療方式。


結語:如何減少術後復發?


人會生病一定有原因,或著是先天、或著後天、或著先天跟後天都有。而無論吃藥、開刀,都只是針對「已經有病」的地方來醫治。而生病的「病根」,還是得靠病人長期維護保養。

就像一個人如果心肌梗塞,血管放了支架打通救回一命,但如果回去還是繼續抽煙喝酒、大魚大肉不控制膽固醇跟血糖,別的血管還是會再塞住一樣。

靜脈曲張的成因為「靜脈高壓」,而無論傳統手術、微創手術,治療的都只是「淺靜脈」的部分,雖然一時症狀可以明顯改善、很高的機會重新獲得美腿,但倘若「靜脈高壓」的根源沒有解決,長久以往還是會復發的。以下提供五點緩解靜脈高壓的方式:

1. 工作時穿著醫療級彈性襪。
2. 避免久站或久坐。
3. 鍛鍊腿部肌肉。
4. 多抬腿(特別是長時間站立或運動後,建議躺平抬腿 45 度、持續 15~20 分鐘舒緩靜脈高壓。)
5. 避免搬提重物、便秘等肚子會用力的動作。

封面圖片就是一名接受靜脈曲張雷射手術患者的術前、術後一個月比較照片。這名患者是模範病人,每天要賣麵站著超過 9 個小時,工作特別辛苦、但保養也格外認真,只要工作的時候就穿著彈性襪、回家也會勤抬腿,術後的效果自然非常好。

希望本篇文章對你有所幫助。

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