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2018年10月12日 星期五

當班特式手術(Bentall procedure) 碰上A型主動脈剝離 (Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 (PS. 為了方便說明,已把二尖瓣移除)


心臟外科醫師的惡夢


撰文:楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師:「你討厭開什麼刀?」,Type A (甲型)主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他:「什麼刀對你來說是一場惡夢?」,他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能:一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈,所以他選擇忘記...

有一種刀,心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒,叫做:Type A (甲型)主動脈剝離 合併 班特式手術 (Bentall procedure) ,我們昨天就碰上了。


什麼是A型主動脈剝離?(我的真實個案)


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上圖為主動脈剝離示意圖,源自於主動脈的內層出現裂口(好像衣服的口袋一樣)。接著,整條大動脈就從這個裂縫開始,好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。



診斷要靠電腦斷層切片,還真就像上面的蛋糕一樣,我們這個病人實際的照片如下:

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管,所以某方面來說,主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出:破裂「似乎」有裂到冠狀動脈,但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道,有朋友形容:「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度,差別在於,開獎大部分得到的是驚喜,而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口


A型主動脈剝離要開什麼刀?


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如上圖所示,一般來說,最典型的手術方法是把升主動脈換掉。(複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術),但是有一種情形特別慘,就是要做到上圖C的「班特式手術」。


什麼是班特式手術 (Bentall procedure)



Bentall procedure 包含四種術式(4合1)=
  1. 主動脈根部置換+
  2. 升主動脈置換+
  3. 主動脈瓣膜置換+
  4. 雙冠狀動脈重建
通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上,本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上,又會慘烈的多得多。


為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢?


主要原因有四個:
  1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
  2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
  3. 縫合口多、非常容易流血
  4. 承三,流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。
當然,我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血,如果你想來跟我學,我再教你。


昨天開完的病人狀況怎樣?




目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定,能吃能睡、尿量正常,只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知,這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢,一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計,還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他:「忍耐一點、為了你兒子!」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子,所以我特別希望這個病人能過這一關。)


開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣?


這場手術,不含前後準備,足足開了八個小時。

同仁早上跟我說:「楊醫師,你 Bentall 開的超快 !」
我:「哪有快,八個小時ㄟ 。」

同仁:「拜託,以前我們老師,CABG (編按:指冠狀動脈繞道手術)都開超過八小時了,一個洞(指縫合接口)縫了兩個小時,哈哈哈!」
我:「我想,大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方,相對好處理吧。」

另外,除了上述原因,我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣,讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了!


小叮嚀


說起來,天氣涼了,要進入心血管疾病的「旺季」,這個病人一個禮拜前就胸痛了,切開動脈後我也發現,這是一個「二次性的剝離」,很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況(聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...)

防範主動脈剝離,四個小叮嚀提醒大家:

  1. 控制血壓,按時服用血壓藥 (收縮壓至少 120 以下)
  2. 起床前先熱身
  3. 避免進出溫差過大環境
  4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康,我們最好不要 “在醫院” 見面!

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