WFU

2018年12月1日 星期六

不停跳繞道手術有比較厲害嗎? -狂流鼻血的阿嬤的故事



今天的患者是一個 68 歲老阿婆,跟我們上一個病人一樣,阿婆在幾年前,因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料,最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀,而且越來越嚴重,甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸!

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形,醫師竟然叫她吃藥休息就好,沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住,怎麼會這樣呢?

原來,阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病,三天兩頭就流鼻血,已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣,但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞,這下可好,據兒子講,現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師,不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。


那阿婆的心臟就沒救了嗎?


阿婆經過轉介來到我的門診,我當機立斷安排她住院,跟內科醫師溝通好之後,做了心導管,發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合,因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物,可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦?

我先找了耳鼻喉科醫師,結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛,耳鼻喉科醫師表示:「無法治癒」。


怎麼辦?


幸運的是,阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後,我決定使用「不停跳手術」(off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術,只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下,插管以後,我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉,然後最後我們只用了兩個小時(抗凝血劑施打時間只有40分鐘)就完成手術。照片可以看到,只有右邊鼻孔有點流血。




心臟不停跳手術:一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」


你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳,在我過去出身的訓練裡,每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術,有 90% 的都早使用不停跳。但是,我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。






國際醫學共識:不停跳不僅無益、反而有害。



停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究,大概已經是一個國際共識了:所謂的不停跳繞道手術,比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術,不僅沒有比較好、而且更糟糕。(*相關研究請參閱文末附註)

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師,他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好,停不停跳根本沒差。更何況,心臟跳來跳去,很多時候會造成該接的血管沒有接。(編按:所以大陸某些地區還流行不停跳手術,因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。)

想像一下,你都鼓起勇氣接受心臟大刀了,血管卻接兩條漏一條,你可以接受嗎?(其實也沒關係,醫師不會告訴你的,你既然不知道、也就不會傷心了。)

停不停跳已經幾乎不是一個議題了,那麼,不停跳手術就完全沒有意義嗎?有的,我個人在以下狀況會使用不停跳手術:

  1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路( 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術)
  2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。(如我們這個阿嬤)
  3. 單純單條繞道手術
  4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯,那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機,就必須打全量的抗凝血劑,裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接,然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量,施主你這是何苦呢?...

阿婆的這條內乳動脈,是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管,她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃,即便支架阻塞掉了,心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語:君子有所停,有所不停。非不能也,有所不為也。

--

附註:關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究:


1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)(RCT trial, ROOBY study)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass (N Engl J Med 2017;377:623-32.)(RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)
文章結論:不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG (N Engl J Med 2017; 377:692-693)
文章結論:不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國,2002 年達到頂峰,有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害,比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients(N Engl J Med 2013; 368:1189-1198)
文章結論:不停跳手術在 75 歲以上病患族群,無法降低死亡率與病發症風險。

沒有留言: