細菌感染性瓣膜炎/ 不死鳳凰金雀鳥

「楊醫師，金雀阿嬤今天要轉普通病房了！」看到 LINE 簡訊傳來的時候，我簡直不敢相信。

健康的年輕人為什麼會突發心臟病猝死？

最近有年輕知名藝人突然猝死，筆者接受記者電話訪問。其實年輕人猝死、甚至馬拉松賽運動員猝死，與我們熟知的「心肌梗塞」無關，而多半與「突發致命性心律不整」有關。至於正常人為什麼會突發致命性心律不整？目前仍然是個未知數。其中「心室早期收縮」被認為可能是致命心律不整的誘發危險因子，建議大家看看這篇文章、認識這種常見的心律不整，最重要的，如果你經過檢查知道自己有這種狀況，務必保持良好生活習慣。畢竟，活著比什麼都重要！

一.  PVCs （心室早期收縮）是什麼？

一句話就是「搶拍子」。正常的心臟收縮由心臟電路系統控制，有一定的規律，心房先收縮、心室再收縮。所謂心室早期收縮就是指心室「不按規則、自己提早先跳」。人口中約 1-2% 會有心室早期收縮，男女比例差不多。

二. 心室早期收縮有什麼症狀？

感覺好像「暫時停止心跳」一樣，有時候也會有心頭一緊的感覺。另外也可能覺得心悸、疲累、喘不過氣。

三. 嚴重會有事嗎？需不需要治療？

單一的心室早期收縮通常沒有什麼大礙，但若「連續好幾跳」出現、則有可能進展成致命的「心室震顫」，已經被證實與「突發心因性猝死」（Sudden cardiac death）有關。

研究連結：

Cardiac mortality of premature ventricular complexes in healthy people in Japan. Journal of Cardiology Volume 56, Issue 1, July 2010, Pages 23-26

Sudden cardiac death. Understanding Ventricular Tachycardia and Premature Ventricular Complexes

四. 哪些因素會誘發？

1. 喝酒
2. 貧血
3. 焦慮
4. 咖啡因
5. 過度運動
6. 其他心臟病
7. 高血壓
8. 藥物（如瀉藥）
9. 抽煙
10. 電解質不平衡
11. 過度不均衡的極端飲食

五. 我要怎麼知道我有沒有？

1. 24 小時心電圖紀錄 （>10-20%的正常心跳含有早期收縮的話稱為過度頻繁。）
2. 運動耐受心電圖測試

六. 要怎麼治療？

大多數狀況下「不需要藥物或侵入性治療」，只有比較嚴重的需要使用抗心律不整藥物、電燒、或者裝置體內電擊器。不過，適度的生活習慣調整很重要。

七. 結語 

心室早期收縮是常見的心律不整，一般來說不需治療。建議如果偶有心頭緊緊、胸悶、喘不過氣的年輕人，可以去醫院做24小時心電圖檢查、或運動心電圖檢查，若有這種情形，則要改良生活習慣、並且避免過度劇烈的運動以及情緒變化，祝大家健康！

藉「病」裝瘋？ 喝酒有酒品、生病也有「病品」

護理師是很辛苦的。重症單位、加護病房的護理師尤其辛苦；如果面對的還是體重超過自己兩倍半的病人，那簡直就是地獄了。

日前一位主動脈剝離手術的病患，體重 100 多公斤，從外院胸痛、休克、插管被轉過來，我們只花了五個小時就完成手術。術後病人醒轉的很快速、迅速脫離了呼吸器，短短 24 小時不到，前一腳還在鬼門關前徘徊、後一秒已經在吃冰淇淋了（家屬買進來的，我也稍微通融了一下）。

不料，過沒多久這個病人就開始不太配合，除了大聲吵鬧之外、手腳還不停大力拉扯保護性的約束帶、氧氣面罩。負責照顧的護理師小花一個班次下來腰痠背痛，到最後告訴病人：「我知道你生病不舒服，可是不管怎麼樣，我覺得人要互相尊重。」說也奇怪，病人真的就很乖了。

小花之前還有被其他病人一腳踹傷顴骨的經驗（面部飛踢）。其實，在我 15 年的醫師生涯裡，什麼誇張的病人都有：大吼大叫的、打人的當然有、另外還有有唱「歪歌」的（就是以前歌廳秀會改編的黃色歌詞台語歌）、有鹹豬手偷摸護理師屁股的。

你說，楊醫師，我知道有一種症狀叫做「譫妄症」啊，就是重大手術後的神經失調啊，你怎麼可以怪他們呢？你說得沒錯，但相信我，即便他們之後大多否認、或者聲稱「忘記」在加護病房做過什麼事，我大概還是可以從他們的眼神、表情看得出來，誰是真的忘了、還是害怕承認想起來。

你酒品好嗎？

你一定聽過喝酒有所謂的酒品：指的是一個人在理智大腦鬆懈的狀態下，能否做到最基本的自我把持、或是放任理智斷線、化身野獸。

生病，我認為也有「病品」：意思是在生病開刀、住院不舒服、手腳被約束、麻藥未完全退消的狀態下，能否忍耐治療暫時伴隨的不舒服、進而做到對照護人員的基本尊重。

沒有任何醫護人員「理所當然」應該照顧你

我每次看到網路上有人留言：「醫護人員抱怨什麼？這不是你們的工作嗎？不喜歡做就不要做啊。」就覺得很有趣。

有趣的點在於：的確，不喜歡做就不要做不是氣話，而是正在發生的事實。

說穿了，醫護人員從來沒有欠你什麼，也沒有任何事情是「理所當然」該做的，當初我大可以拒絕轉診急診刀、而且完全合法，理由？多得是：手術室沒空、醫師沒空、加護病房沒有空床...（很多醫院就是這樣做的），手術團隊都是半夜加班出來開刀的，護理人員更是許多都收假加班、加時數、加床出來支援的。

這是一個沒有人愛做、CP 值很低的工作，大家都是做功德的。我給自己的目標規劃是最快五年後就再也不開這種急診手術。我有醫師朋友已經財富自由、年紀輕輕就把診所交給別人處理，自我贖身成功。護理師更快，兩年合約到期、 80 % 都會離開。

別誤會，做這行，當然還是有濟世救命的熱情，但作為病人，請讓自己做個直得被救的人。

如何在生病不舒服的情況下把持自我？三點小建議：
1. 平常喝醉的時候鍛鍊酒品
2. 開刀「剛醒來的時候會不舒服」，不斷默念『我要維持基本做人的道理與尊嚴』
3. 家屬請幫忙安撫病人、鼓勵病人配合。（而不要反過來為難醫護人員。）

放棄急救同意書：爸媽簽下去之前，先問他們這「五個問題」！

作者：楊智鈞醫師 （心臟血管外科主治醫師）

衝動的決定？還是慎重的考慮？

有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名，嘴裡說：「我如果哪一天要走佛祖會來接我，我這輩子活夠了，你們不用救我、也不用操心。來，這裡簽名一下。」

我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子，決定自己再嘗試「溝通」一次：「媽，這個要簽是沒問題，我覺得也很合理，不過你有看上面註明的細則嗎？他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔，比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎？或是癌症早期可以開刀你要開嗎？如果醫師覺得還可以治療，不在這張同意書的討論範圍內喔，他一樣會幫你急救、插管喔。」

我媽聞言把單子一丟：「我都不要啦！我不要任何人替我煩惱啦！你講的那些我通通都不要醫啦！」看了這個樣子，我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」，而是一個不想要兒女負擔的「情感」。

隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣，我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況，有點偏離了這些概念推廣的初衷。

相同的是「天下父母一般心」，不同的是或許我跟我哥本身就是醫師（而且還是急重症心臟專科醫師），比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡，而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。

這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女（你我）、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實：很大比例簽署同意書的人，根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。

這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的，而且還會引起別的問題，我感覺最嚴重的就是：急救、插管、呼吸器被污名化這件事。

把抽象概念「具體化」：簽署之前問你爸媽這「五個問題」

你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎？以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例（連結）

公正意願書參考範例

姑且假設有簽的人，上面每一個中文字都仔細看過，但是他們可能不盡然了解這背後的含義，或是其他的醫療狀況。白話講：你根本不知道自己簽了什麼東西！

你的「順其自然」是什麼意思？

舉個例子，首先，所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件，例如第三條「不施行維生醫療」（不急救）裡面你如果打勾，套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。

注意喔，連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎？你說我不要套餐、我單點可不可以，可以喔！很多人在加護病房說「我要順其自然」，但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思，我可以單點我不要心臟按摩、電擊，但我要給急救藥物、強心劑，或是我通通都不要。

「哇那細哇某唉擦共！」－如何如他所願？

講回插管跟呼吸器，很多人說他堅決不要插管，但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外，還應用在許許多多的醫療場景裡面，所以如果他的心願是「不插管就是不插管」，只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」，至少需要修改成以下條件：

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）

簽下去前問這五個問題

寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢？這也正是我打這篇文章的原因：讓大家重新認識急救、插管，假設你的老父老母下次嘴吧喊著「哇那細哇某唉擦共！」（我死也不要插管）、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽，你就可以問他們這五個問題：

1. 你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎？
2. 那如果你在外面出車禍、流血流很多，送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎？
3. 那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？就不開了嗎？
4. 意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎？
5. 你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎？

問完之後，假設他情緒還很不理智，你就利用換位思考的技巧，把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍，保證他絕對猶豫起來：

1. 你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了，你願意放棄讓他好好離開嗎？？
2. 你兒子在外面出車禍、流血流很多，他之前說過他絕不插管，這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎？
3. 你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？不開放著讓肚子爛掉死掉嗎？
4. 不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎？
5. 你願意 100% 尊重兒子自己的決定，他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎？

急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡

越來越多爸媽（特別是想簽署類似同意書的人）「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念，所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧，我很會插管我驕傲」的時候，有人就在下面留言：「楊醫師，我此生堅決不插管，不管你多會插、我就是不要讓你插！」。

有鑑於此，我在這篇文章裡（請點擊連結）曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析，插管、呼吸器是醫療、手術常規，如果急救毫無價值，我們花那麼多時間學習「CPR」，在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼？（我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊，奇蹟似的救回來，完全沒有後遺症，現在是非常傑出的主任級醫師。

如果重症加護毫無價值，成立加護病房的目的是什麼？大家都簽一簽同意書，病重就直接回家祈禱，加護病房也可以拆掉，大家都很輕鬆不就好了嗎？

我真正想表達的是：在「救到底」與「好好走」之間，我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄，做出對生命最好的決定與努力。

希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。


延伸閱讀：醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思？鄰居說千萬不能『氣切』，『氣切』就完了？

醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思？鄰居說千萬不能『氣切』，『氣切』就完了？

在我分享醫療文章的過程中，發現仍然有大量的民眾對於以下三個進階呼吸道的詞彙有所誤會，這邊一併釐清一下：

插管拔管是手術室的日常活動

一般人對插管、拔管這種詞語會有恐懼，其實是來自於兩個方面：

1. 電視看太多：許多急救場景裡面都有緊急插管的場面，所以民眾覺得插管就是人快要完蛋的危急時刻才不得不做的行為，充滿危險！
2. 安寧療護跟自主醫療的提倡：近年來提倡安寧跟自主醫療，癌症末期臨終簽署 DNR (放棄急救同意書)，所謂『有尊嚴地走』，其中就有包括『不插管』、以及『撤除維生裝置包括呼吸器』在內，增添許多浪漫色彩，卻不自覺也把『插管、呼吸器、拔管』等詞彙抹上一層暗黑的色彩。

其實這是一般人常犯的『倒果為因』邏輯謬誤，在第一項急救的場景裡，是因為『很急不能呼吸了』才緊急插管，而非插了管變的很急。而在第二項重病末期的場景裡，則是因為『沒救了』所以選擇拔管撤掉呼吸器『讓他好好走』，而不是拔管就代表『病人沒救』。

事實上，上述兩項在呼吸器的使用範圍裡占比不到 1%，99% 的插管使用呼吸器、拔管脫離呼吸器，則出現在每天外科醫生以及麻醉醫師的日常手術工作裡。

所謂插管的管，是指『氣管內管』，病人一但全身麻醉，那麼自己就不會呼吸了，此時當然要順順的插管、連接呼吸器幫助病人呼吸 (順便放個音樂)，等開完刀以後，當然就要慢慢催醒病人，當病人可以靠自己呼吸以後，就拔管脫離呼吸器。

而一般的手術你都不會看到插管拔管，人醒著推進去、推出來恢復室請你進去探視的時候已經醒了，你鮮少看到有插著管子的，為什麼呢？答案是多數的手術都是先讓病人睡著才插管

、開完刀在手術室裡就當場拔管了，不會把管子帶出來。

但是心臟手術是所謂的『大刀』，比較特殊，一般都是術後幾個小時，等病人慢慢甦醒、訓練自主呼吸，等到測試通過、可以安全脫離呼吸器以後我們才會拔管，所以你如果看我的文章看到我說開完刀的病人拔管了，通常是好事，表示他過了術後最重要的一關，而不是那種『安心上路型』的拔管。

講到這裡做個小整理：

插管有二：

1. 緊急插管
2. 麻醉插管

拔管有二：

1. 甦醒成功拔管
2. 安心上路撤管

鄰居說一旦氣切就完了？

這個也是一個『倒果為因』邏輯謬誤，並不是氣切所以完了、是因為完了所以要氣切。

做氣切有兩個狀況：

1. 緊急氣切：有的急診狀況喉嚨太腫、插管困難，眼看人就要缺氧黑掉了，趕快在急診做緊急氣切（環甲切開術）。
2. 長期氣切：呼吸器使用超過三周，眼看短期內沒辦法脫離呼吸器了，這時候要把口內插管轉到喉部氣切管，因為口內插管擺久了嘴巴會爛掉、痰抽不乾淨、氣管會狹窄、氣管出血破血都有可能，所以要轉作氣切長期抗戰。

所以問題來了，什麼人會長期脫離不了呼吸器呢？大部分是腦中風的病人，其次才是一些嚴重肺病病患。

結語

不是拔管就表示完了，是已經完了所以不用管子了。

不是氣切就表示完了，是已經完了所以需要氣切。

當一個人說拔管成功通常表示是好事，有一天真的是『一路好走拔管』的話，通常後面不會加『成功』兩個字。

下次不要再搞錯囉！

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你也像我ㄧ樣曾經放棄手沖嗎？我目前的咖啡最佳解決方案

即便只是倒倒熱水而已，你也可以用替自己準備CP值超高的咖啡。

作者：俠醫 楊智鈞 2016.6.26

我在下鄉期間比較閒的時候，曾經也研究過許多手沖咖啡的器具、技術，甚至因此認識不少咖啡友。後來因為工作忙碌，一天又要喝 4-6 杯左右的咖啡，所以我一直在尋找適合自己的咖啡解決方案（依淘汰順序列表如下）：摩卡壺、半自動咖啡機、賽風壺、現磨手沖、膠囊機、濾掛包。近期，我又回到最初的：緊急的時候雀巢即溶、工作中場休息便利商店、偶爾星巴克、常常路易莎模式...

過去導致我放棄手沖的最大的三個原因

1. 沒有地方長期置放磨豆機。

每次要現磨一點點豆子就要從櫃子搬出來、插電、弄好又要放回去。這個問題直接導致雖然我特別請託友人從淺草道具街幫我搬一台鬼齒小富士（對，我當初連磨豆機的刀盤都略有研究），總共也沒開機超過三次...

小富士磨豆機，圖片來源自網路。

2. 花太多腦筋想要買哪一種、跟誰買豆子。

「選擇」是非常浪費注意力的。

如果你對咖啡完全沒有認識，大概也知道咖啡味道分為苦的、酸的兩種。你看外面咖啡店的販賣告示板，有分為單品（後面通常會接產地或莊園的名字：例如肯亞AA、藍山等等，或者豆子的處理方法：水洗、日曬、蜜處理等等 ）/非單品（美式黑咖啡、拿鐵、卡布奇諾等等）

關鍵就是呢，儘管口味這種東西是很個人的，但由於每年產地收成氣候不同、烘焙技術不同、或是就是很單純的味道不同，有些咖啡「拿來當作單品手沖就是很難喝」。

特別有一個原則大致不會錯：就是假如那間咖啡廳以香濃拿鐵出了名，那麼他們賣的豆子拿來手沖黑咖啡就會苦澀難以下嚥。最有名的例子就是文青朝聖名店「藍瓶」的豆子...

藍瓶京都嵐山店，我排了整整一個小時才買到兩杯拿鐵...

這個原因在於：你可能聽說過手沖咖啡最佳狀態是咖啡看起來像紅茶般的琥珀色、喝起來完全沒有苦味、而是類似果汁的酸甜滋味。But! 最重要的就是這個 But ! ...

使用來製作拿鐵（就是跟牛奶混在一起）的咖啡不能太有果酸味，不然牛奶本身就有點酸性，兩個混在一起會很可怕。

製作拿鐵的基底咖啡最好要有一種特殊的芳醇感。這是透過咖啡師混合多種豆子的調性、通常用中深烘焙的方式，把咖啡配製成偏甘苦的味道，這樣跟牛奶綜合起來味道才會剛剛好是大多數消費者所期待的「特別厚重香濃」。

所以啊，你到這種名店喝喝拿鐵就好，萬萬不要輕易買咖啡豆回家手沖啊...（除非你能在家裡重現香濃奶泡，那就另當別論了）

3. 對於注水技術過於講究、堅持現磨、對咖啡粉新鮮度過度要求。

手沖的注水技術、連續住水或分段注水、水溫多少與萃取率、悶蒸與否、注水角度是否呈現90 度直角、畫圈速度與半徑、三孔式與單孔濾杯、濾紙或濾布... 你認真要買書可能三五本都看不完。身為一個技術職人，對這些細節當然曾經十分著迷，但是最後這些著迷反而變成自己著了道兒... 長久以往覺得太麻煩而無法堅持下來。

重新開始手沖，我做了哪些策略調整？

最近剛搬好新家，有了吧台可以長期置放我的小富士，我就開始有了重新開啟手沖計畫的想法。其實我用的方法蠻 low 的，大家都可以做得到。而且，即便是這麼 low 的手法、味道還是比 7-11 黑咖啡的三倍好。我放棄了一些繁複的細節，只保留最重要的 80%，三點整理如下：

第一點：到「均一化」的大型批發商零售店買豆子。雖然咖啡聽起來像是小確幸追夢的旅程、但是很殘酷的一點是：有規模的批發商財大氣粗，總能拿到比較多的咖啡豆資源。所以，到類似『品Ｘ咖啡』這種大型批發零售店買豆字，雖然不能保證你買到最划算、對你來說風味最好、最有特色的豆，但是對大多數還沒有長期合作店家的民眾來講，卻可以讓你用相對穩定的價格買到品質穩定的豆子（不會買到雷豆...），進而讓你能夠比較容易去選到適合自己口味的豆子。批發商的另一個好處是器具選擇的品項很多。

第二點：一次磨好一小整罐的粉。當然沒有磨豆機的話可以用請老闆幫你整包磨好、或是你自己拿去大賣場也可以磨，不過如果你喝的不夠快，整包磨好的壞處就是很快就會不新鮮。但是每次只磨一兩杯的份量又太麻煩，所以我的折衷方法是買一個好開的密封罐、一次磨好一小罐的量（約５－７天份）。

第三點：放棄細節。其實沖咖啡影響風味最關鍵的只有ㄧ個：咖啡粉的新鮮度。其他都很次要，最厲害的沖泡技術可能可以把一包好豆子發揮出 120% 的風味，不過不怎麼樣的亂沖也能發揮的七八成，而這個已經可以人人電掉超商咖啡。至於你想達到跟路易莎單品一樣的水準嗎？與其練技術、不如把錢砸在更棒的豆子上，而且算起來還非常划算，下一個部份我算給你看。

你說我現在怎麼沖的？我完全就是「用舊的東西」：老哥送的法瑯壺（坦白講蠻難控制出水量的）、我自己買的單孔錐形濾杯、但是亂搭39元商店買的三孔濾紙（根本就不密合）。但是那又怎麼樣呢？

我出門前花４分鐘輸出 250 cc 咖啡，其中 100 cc 現場喝掉、另外 150 cc 倒到保溫杯裡放在車上邊開邊啜飲、有時候還可以一直喝到門診結束。你說味道怎麼樣呢？我太太是非常討厭喝好咖啡、完全不懂咖啡、只喜歡喝三合一、或是加三包砂糖以上才願意喝、更討厭喝牛奶或拿鐵的人，有一次我保溫杯忘了拿、所以剩的她就喝掉了，現在他的說法是『我覺得蠻好喝的』。而這樣的花費是多少呢？

咖啡的成本低到超乎你的想像

以我買的這包不怎麼樣的基本豆為例，一包 450 公克賣 360 元、平均每公克是 0.8 元。（注意這是商人賣你豆子已經有賺錢的狀況）。按照咖啡的黃金手沖粉：水比例 1： 15-17

 來計算，兩匙粉（看你的匙多大）約 15 克，可以沖出約 250 ml 的咖啡。（這是這包豆我目前覺可可以接受、口感不錯的味道）。所以咖啡豆的成本就是：0.8 x 15 = 12 元。

12 元...好吧濾紙熱水算再加兩塊好了（其實沒這麼多），那麼這個 morning shot 兩個人喝、平均一個人花費就是：７塊... (小七的黑咖啡 45、露易莎 60、單品 90-110、星巴克 60、

冷淬 > 100...)

好，我剛剛說放棄精進技術、把錢砸在豆子上，這間批發商貴的豆子一包 800，250 ml咖啡的成本飆升 2.22 倍，就是多少呢？ 12x2.22 =26.64... (小七的黑咖啡比這個貴、而且豆子差多了）

如果你買號稱超貴的「藝妓豆」一包變成 2000，成本是多少呢？答案是：66.6 塊，還不到星巴克普通本日黑咖啡中杯的價格...

以上就是我重啟手沖計畫的原因，是不是有點心動了呢？你說俠醫，那我就是想喝香濃拿鐵怎麼辦呢？一台奶泡功能超強的全自動咖啡機會是你的解決方案，這個部分我們下期待續...

笨蛋，不要再外帶星巴克了！

所以，咖啡廳的咖啡為什麼賣那麼貴？其實，你喝的不是咖啡，哥喝的是一種氛圍、一種悠閒午後坐在那裡振筆疾書腦力激盪、一種小情侶一起假裝準備期末考、一種先禮後兵喬事情的場地、一種純欣賞老屋重建的改裝、一種體驗咖啡廳主人的收藏與夢想、一種人情味、一種生活方式，一間咖啡廳「真正的價值所在」正是「它自己」，咖啡只是媒介與配角罷了。

去那些有著夢想的咖啡廳坐坐吧！至於如果是為了補充自己的咖啡因與咖啡香、你完全可以交給自己！

祝大家每天早上都能為自己來杯物美價廉的好咖啡充電！

（咖啡沖泡是專門的學問，本文屬於個人體驗、不代表真實的沖泡技術，歡迎分享）

再基本也不過的行銷課一點也不基本的三個學習心得

全新學習打開全新視角

某一次上課的時候，Alex 提到一個觀念對我影響非常深刻、甚至從此大為改變我的學習方式，那就是：「不要用已知去解釋未知」

在教學領域有一個名詞許多人可能都很熟悉，叫做「知識的詛咒」。幾年前成人學習的風氣興起，許多教學法以及學習法，克服「知識詛咒」的方法，就是把要傳授的知識、包裝成「學習對象能聽得懂的方式」來教，甚至遷就學習者「原本就熟知的架構」。

其實這是一種很取巧的行為。沒錯，的確這樣的方式很容易獲得不錯的滿意度，因為學習者「誤以為」自己已經學會了什麼（廢話因為是使用原本自己熟悉的框架），但是面對一門全新的知識，這樣的學習永遠只會是「半吊子」。

所以 Alex 才會說，面對一門全新知識，如果想真正學會，不要嘗試用「已知去了解未知」、而應該快速掌握該門知識的重要框架，接著快速實作、試錯，然後累積經驗串連起來。

對我來說，這門「再基本也不過的行銷課」，就有這樣的效果。老師在短短的一天之內，倒出（一小部分）行銷學最基本、核心的重要概念（然後還沒倒完大家都已經快吐了XD），包括行銷 1.0到 3.0 的演變、從產品導向、顧客導向到價值導向、安索夫矩陣、SWOT分析、USP、七大定價模式等（還有剩下一半來不及講就飛速越過的 slide ...）。

每一個對我來說都是接觸一個全新的架構，以至於整天上下來絕不輕鬆，但是對於一個這輩子沒開發過產品、賣過產品的行銷小白來講，還是開啟了某些「眼」，任何產品對我來說就不再只是一個產品，開始有一些「工具」可以分析、有一些「方法」可以評斷。

以下我分三個小段落分享我的部分心得：

看懂產品市場定位：利基英雄

有時候你就是覺得怪怪的，但說不出哪裡怪。

就在課後幾天，我在門診外面碰到一個某產品的男業務，因為長得有點像「一代宗師」裡面去張震的理髮廳鬧事被揍的那個小弟，以下姑且稱他為「阿震」好了。

阿震看到我就過來問：「楊醫師，我是阿震」
我：「我知道你是阿震啊」

震：「楊醫師，我問你喔，你什麼時候會想到要用我們家的 “英學血管” ？ 」
我：「英雄血管啊...你是想問我能不能多想一點狀況、多推薦一些病人可以用吧？」
震：「（苦笑）對啊...」

像這種「業務拜託醫師使用產品」的對話幾乎是醫療職場日常場景的一部分，很多時候都流於「搏感情、給不給面子」的形式，不過如果你懂產品分析，就會有很不一樣的切入點。

先岔開話題解說一下，所謂的「英雄血管」這個名字不僅取的好聽、設計也非常特別，是一種人工血管與中心靜脈導管的複合式產品。（接下來某些介紹可能涉及專業，各位對於醫學專業的部分看不懂可以跳過那些專有名詞），而就像名字一樣，它的確提供某些病患「一線希望、或是另一個相對比較好的 option 」，就是那種洗到後來全身都沒血管的「萬不得已特殊慘況」的病人。

只不過我當初參加幾場產品發表會，聽他們的 PM （產品經理）講：「我們英雄支架參考定價就是中心靜脈支架的定價」。我那時候真就覺得怪怪的。為了方便一般人閱讀所以以下我用代號來稱呼這些產品

A: 英雄血管
B: 隧道透析導管
C: 靜脈支架
D: 人工血管

A 是一種 B+D 的複合式產品，他的設計初衷是給只能用 B 的病患（用久了會有很多併發症）一個新選擇，所以他是要去替代 B 的部分市場，但定價策略卻是參考 C 來定價。

我當初說不出怪在哪裡，現在可以比較明確了：「挑錯競爭對手市場」。當我這樣跟阿震分析的時候，阿震說：「楊醫師，你說得對，我們就是在做一個 nitch market」

我不知道他是不是知道多少醫師聽得懂 Nitch market 是什麼，不過上課以前我是聽不懂的，我當時因為趕著去開刀沒時間跟阿震講太多，所以沒有進一步確定他是否知道他是否清楚他的 nitch market 是 base on 一個什麼 market 底下。假設是以「全部洗腎病人」的話，是否清楚 market leader 是誰？Follower 是誰？Competitor 是誰？

如果定價策略參考 C 、行銷策略是與 C 競爭，那麼這個產品的未來可能相當堪慮。我覺得正確的方向是「是否能夠完全替代 B 」，也就是避免掉病人長期使用 B 之下會產生的核心問題，這才會是這個產品的成功關鍵。

看清USP (Unique selling point)：別搞角色衝突

USP 的三個圈圈分別由我做得好的、對手做得好的、客戶需要的三個部分交集而成。三圈圈交集圖形在許多自我分析的工具裡都很好用，但是我覺得這個部分不僅在產品行銷上面、也在個人累積技能樹、或要重點發展哪一種技能上提供了一個很好的思考點。

老師在定價模式有提到傳統的成本模式、以及現在以產品利益＋服務利益＋品牌形象的「價值模式」的區別，還有「顧個知覺價值」。誰能帶給顧客「更好的感覺」誰就能定「更高的價格」。

這邊授課的時候順便點到我個人在臉書 PO 文有一些「策略衝突」的部分、反映到我現實工作中也有「操作衝突」的地方，我當場覺得很汗顏之外（當然其實自己早也暗覺怪怪的）、馬上回去做了一些無論是工作上或是發文上的策略調整。

看透SWOT餐廳秀

到南部工作以後，很多同事都會流傳一個說法：「你只要看到有新開的餐廳就要趕快去嚐鮮、要不然明年可能又換一間了。」餐飲業的確是一個不好混的產業，不僅個別小餐廳難以經營，大的連鎖集團也未必輕鬆。

演練環節老師讓我們實際用 SWOT 分析法分析國內知名連鎖餐飲業的優勢、劣勢、機會、威脅，我們這組抽到大戶屋，結果分析完畢以後老師說：「你們四格裡面就是劣勢這一格少了一點」。非常愛吃日式套餐的我竟然脫口說出「大戶屋」看起來沒什麼缺點 XD ，實在功力有欠長進啊 ～

我覺得再一談就贏平台上課的好處就是同學來自各行各業的菁英、可以從別組的分享中，一次吸收不同角度的思考與觀點，進而幫助自己成為一個更多元的人。

很高興有這次學習的機會，希望自己可以更加熟練的練習使用這些工具、也期盼老師可以有機會再分享不同的行銷話題。

年節探訪開心手術後出院長輩的三要訣

「剛開完刀不怎麼痛、怎麼最近傷口又痛起來？」
「開完刀是不是要好好休息都不能動？」
「我爸爸趕過年前出院，會不會有什麼狀況？」
「年節探訪手術後的親友、怎麼安慰他們？」

一位75歲左右、剛開完心臟手術幾個禮拜的老北北，覺得胸部兩側肋骨有些疼痛不適，於是他的女兒來訊：「楊醫師，我爸爸有些不舒服，要不要緊？」

老長輩接受心臟手術後有兩種「風格」：

一種覺得自己很衰弱、是病人，過了大半年還精神不濟。
另外一種，則是迫不及待想證明自己「已經恢復」，不僅剛出院就騎機車趴趴走，甚至在南部地區，很多老長輩還會趕緊投入原本的「農活」。

除了特殊的微創開胸之外，一般心臟手術都需要「胸骨正中切開」，也就是鋸開胸骨、之後再以鋼絲綁緊，骨頭則需要 2-3 個月的時間才能完全癒合。一般我們都會交代患者術後避免搬提重物、甚至咳嗽的時候緊抱胸口，比較能減輕因為震動而感到的疼痛。
這位北北，開完經過兩週後「慢慢不痛了」，恢復的不錯、結果提水桶工作一個「太操」、反而又痠痛起來了～

正中胸骨切開（圖片禁止翻拍引用）

術後一週傷口癒合（圖片禁止轉載）

不過，一直禁止長輩「不要OO 、不要XX」的，他們又會覺得「自己沒用」、「自我效能感下降」，尤其是過年期間，沒能幫上家裡的忙、覺得增添家裡負擔、甚至被親友「當作病人」而「感覺自己很丟臉」，都是觀念傳統的老長輩可能會發生的狀況...
因此，假設你家裡有剛做完心臟手術、剛出院（甚至是為了回家過年「趕著提早出院」的老長輩），我有幾點建議：

1 以「慢工細活」取代「粗工累活」：

委婉告訴長輩：比較粗重的工作要等三個月骨頭長好再做，現在可以「轉型」做包裝芭樂、醃漬果乾、監督、播種...比較靜態技能的工作。
新告訴他們可以做什麼、而非不要做什麼。

2 以「鼓勵新生」取代「被動養病」

過年家族團聚，最好的「慰問」方式是非「恭喜對方手術復原、心臟修好了，跟他談論康復的更好以後「可以做些什麼本來沒想過的事」。
我跟多數主動脈剝離患者常說的一個觀點就是：「那一天，你本來就應該死了。現在老天給你一個機會、多給了你第二條生命，是該重新想想為自己做點什麼、不留遺憾了。」

3 以「真心陪伴」代替「交換禮物」

年節探訪親友，若對方家中有剛出院的患者，避免帶一些「大賣場大家都有賣的禮盒」、「擺在家也不會喝的酒」、「很難喝的補品飲料」，長輩從手術中恢復不易，需要更多的是心理的陪伴，而非一箱安素或雞精。
慢工「細」活、鼓勵「新」生、真心「陪」伴，各取三字組成口訣「細、新、陪」（細心陪）

若家中、或親友家裡有術後剛出院的長輩（特別是心臟手術），年節探訪把握「細新陪」三原則，祝各位的長輩都能身體康復、迎向新生！

# 俠醫小提醒：年後一週盡快安排回診，確保狀況安全無虞喔！

《本文歡迎分享》

好戲不拖棚 - 大會演講最後一位講者的三招

“ The two most important day of your life is the day you born , and the day you find out why.”


「人生最重要的兩天，就是你出生的那天，還有找到天命的那天。」- 馬克吐溫。

去迪士尼前週末由安南醫院主辦的「亞太動靜脈醫學會」照片出爐了。

感謝大會主辦人：安南醫院外科部陳偉華部長特別讓我擔任整天大會的「最後一位」講者，分享「靜脈曲張硬化劑注射」經驗。

當天會議大家發言踴躍，因此 delay 超過兩個小時，此時身為最後一位講者，你有兩種選擇：

1. 長話短說、草草結束
2. 別出心裁、歡樂亮點

我用一口不是很流利的英文，嘗試去做到後者。為了要做到這點，你可能需要三件事：

1. 獨特的內容
2. 別出心裁的投影片
3. 適時開自己玩笑

在 15 分鐘的演講裡，台下不時傳來歡笑聲、沒有人提早離席。晚宴時頒發感謝狀的韓國教授還特別在我用英文耳邊說：「你的說話很有穿透力，我覺得那是一場超棒的演講。」（Your voice can penetrate people’s heart，It’s a wonderful speech !)

很高興名不見經傳的我，可以在疲憊的會議最後，讓聽眾們在愉快的體驗中劃下句點。

在跟這些來自世界的大師們交流之中，我學到了非常多，不管是專業上、還是人生上。

用手術刀拯救生命、
用麥克風豐富世界。
就是我的天命。

祝大家連假第二天玩的愉快、進出平安！

不停跳繞道手術有比較厲害嗎？ -狂流鼻血的阿嬤的故事

今天的患者是一個 68 歲老阿婆，跟我們上一個病人一樣，阿婆在幾年前，因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料，最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀，而且越來越嚴重，甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸！

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形，醫師竟然叫她吃藥休息就好，沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住，怎麼會這樣呢？

原來，阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病，三天兩頭就流鼻血，已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣，但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞，這下可好，據兒子講，現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師，不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。

那阿婆的心臟就沒救了嗎？

阿婆經過轉介來到我的門診，我當機立斷安排她住院，跟內科醫師溝通好之後，做了心導管，發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合，因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物，可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦？

我先找了耳鼻喉科醫師，結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛，耳鼻喉科醫師表示：「無法治癒」。

怎麼辦？

幸運的是，阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後，我決定使用「不停跳手術」（off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術，只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下，插管以後，我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉，然後最後我們只用了兩個小時（抗凝血劑施打時間只有40分鐘）就完成手術。照片可以看到，只有右邊鼻孔有點流血。

心臟不停跳手術：一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」

你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳，在我過去出身的訓練裡，每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術，有 90% 的都早使用不停跳。但是，我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。

國際醫學共識：不停跳不僅無益、反而有害。

停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究，大概已經是一個國際共識了：所謂的不停跳繞道手術，比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術，不僅沒有比較好、而且更糟糕。（*相關研究請參閱文末附註）

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師，他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好，停不停跳根本沒差。更何況，心臟跳來跳去，很多時候會造成該接的血管沒有接。（編按：所以大陸某些地區還流行不停跳手術，因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。）

想像一下，你都鼓起勇氣接受心臟大刀了，血管卻接兩條漏一條，你可以接受嗎？（其實也沒關係，醫師不會告訴你的，你既然不知道、也就不會傷心了。）

停不停跳已經幾乎不是一個議題了，那麼，不停跳手術就完全沒有意義嗎？有的，我個人在以下狀況會使用不停跳手術：

1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路（ 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術）
2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。（如我們這個阿嬤）
3. 單純單條繞道手術
4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯，那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機，就必須打全量的抗凝血劑，裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接，然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量，施主你這是何苦呢？...

阿婆的這條內乳動脈，是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管，她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃，即便支架阻塞掉了，心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語：君子有所停，有所不停。非不能也，有所不為也。

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附註：關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究：

1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）（RCT trial, ROOBY study)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass （N Engl J Med 2017;377:623-32.）（RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG （N Engl J Med 2017; 377:692-693）

文章結論：不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國，2002 年達到頂峰，有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害，比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）
文章結論：不停跳手術在 75 歲以上病患族群，無法降低死亡率與病發症風險。