心肌梗塞大力咳嗽可以自救? - 《急救流言終結者》

撰文/ 楊智鈞 醫師

前一陣子網路上流行一個心肌梗塞的『自救法』，聲稱假如你突然感到胸痛不適，懷疑自己得了心肌梗塞，這時候要不停地大力咳嗽，越賣力越好，這樣子可以擠壓快要停止的心臟打出血液，你就可以獲救了。

事實上呢，這個動作不僅完全沒用，還可能有害。下面我就從『為何會有這個謠言』、『為何心臟缺血時咳嗽反而有害』、『假如我快倒地該怎麼求援』三方面來說明。

你知道，心電圖其實還有分三種嗎？

心電圖大家應該都聽過，但你知道，心電圖其實還有分三種嗎？ / 俠醫 楊智鈞

細菌感染性瓣膜炎/ 不死鳳凰金雀鳥

「楊醫師，金雀阿嬤今天要轉普通病房了！」看到 LINE 簡訊傳來的時候，我簡直不敢相信。

放棄急救同意書：爸媽簽下去之前，先問他們這「五個問題」！

作者：楊智鈞醫師 （心臟血管外科主治醫師）

衝動的決定？還是慎重的考慮？

有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名，嘴裡說：「我如果哪一天要走佛祖會來接我，我這輩子活夠了，你們不用救我、也不用操心。來，這裡簽名一下。」

我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子，決定自己再嘗試「溝通」一次：「媽，這個要簽是沒問題，我覺得也很合理，不過你有看上面註明的細則嗎？他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔，比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎？或是癌症早期可以開刀你要開嗎？如果醫師覺得還可以治療，不在這張同意書的討論範圍內喔，他一樣會幫你急救、插管喔。」

我媽聞言把單子一丟：「我都不要啦！我不要任何人替我煩惱啦！你講的那些我通通都不要醫啦！」看了這個樣子，我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」，而是一個不想要兒女負擔的「情感」。

隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣，我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況，有點偏離了這些概念推廣的初衷。

相同的是「天下父母一般心」，不同的是或許我跟我哥本身就是醫師（而且還是急重症心臟專科醫師），比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡，而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。

這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女（你我）、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實：很大比例簽署同意書的人，根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。

這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的，而且還會引起別的問題，我感覺最嚴重的就是：急救、插管、呼吸器被污名化這件事。

把抽象概念「具體化」：簽署之前問你爸媽這「五個問題」

你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎？以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例（連結）

公正意願書參考範例

姑且假設有簽的人，上面每一個中文字都仔細看過，但是他們可能不盡然了解這背後的含義，或是其他的醫療狀況。白話講：你根本不知道自己簽了什麼東西！

你的「順其自然」是什麼意思？

舉個例子，首先，所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件，例如第三條「不施行維生醫療」（不急救）裡面你如果打勾，套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。

注意喔，連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎？你說我不要套餐、我單點可不可以，可以喔！很多人在加護病房說「我要順其自然」，但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思，我可以單點我不要心臟按摩、電擊，但我要給急救藥物、強心劑，或是我通通都不要。

「哇那細哇某唉擦共！」－如何如他所願？

講回插管跟呼吸器，很多人說他堅決不要插管，但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外，還應用在許許多多的醫療場景裡面，所以如果他的心願是「不插管就是不插管」，只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」，至少需要修改成以下條件：

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）

簽下去前問這五個問題

寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢？這也正是我打這篇文章的原因：讓大家重新認識急救、插管，假設你的老父老母下次嘴吧喊著「哇那細哇某唉擦共！」（我死也不要插管）、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽，你就可以問他們這五個問題：

1. 你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎？
2. 那如果你在外面出車禍、流血流很多，送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎？
3. 那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？就不開了嗎？
4. 意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎？
5. 你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎？

問完之後，假設他情緒還很不理智，你就利用換位思考的技巧，把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍，保證他絕對猶豫起來：

1. 你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了，你願意放棄讓他好好離開嗎？？
2. 你兒子在外面出車禍、流血流很多，他之前說過他絕不插管，這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎？
3. 你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？不開放著讓肚子爛掉死掉嗎？
4. 不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎？
5. 你願意 100% 尊重兒子自己的決定，他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎？

急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡

越來越多爸媽（特別是想簽署類似同意書的人）「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念，所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧，我很會插管我驕傲」的時候，有人就在下面留言：「楊醫師，我此生堅決不插管，不管你多會插、我就是不要讓你插！」。

有鑑於此，我在這篇文章裡（請點擊連結）曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析，插管、呼吸器是醫療、手術常規，如果急救毫無價值，我們花那麼多時間學習「CPR」，在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼？（我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊，奇蹟似的救回來，完全沒有後遺症，現在是非常傑出的主任級醫師。

如果重症加護毫無價值，成立加護病房的目的是什麼？大家都簽一簽同意書，病重就直接回家祈禱，加護病房也可以拆掉，大家都很輕鬆不就好了嗎？

我真正想表達的是：在「救到底」與「好好走」之間，我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄，做出對生命最好的決定與努力。

希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。


延伸閱讀：醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思？鄰居說千萬不能『氣切』，『氣切』就完了？

醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思？鄰居說千萬不能『氣切』，『氣切』就完了？

在我分享醫療文章的過程中，發現仍然有大量的民眾對於以下三個進階呼吸道的詞彙有所誤會，這邊一併釐清一下：

插管拔管是手術室的日常活動

一般人對插管、拔管這種詞語會有恐懼，其實是來自於兩個方面：

1. 電視看太多：許多急救場景裡面都有緊急插管的場面，所以民眾覺得插管就是人快要完蛋的危急時刻才不得不做的行為，充滿危險！
2. 安寧療護跟自主醫療的提倡：近年來提倡安寧跟自主醫療，癌症末期臨終簽署 DNR (放棄急救同意書)，所謂『有尊嚴地走』，其中就有包括『不插管』、以及『撤除維生裝置包括呼吸器』在內，增添許多浪漫色彩，卻不自覺也把『插管、呼吸器、拔管』等詞彙抹上一層暗黑的色彩。

其實這是一般人常犯的『倒果為因』邏輯謬誤，在第一項急救的場景裡，是因為『很急不能呼吸了』才緊急插管，而非插了管變的很急。而在第二項重病末期的場景裡，則是因為『沒救了』所以選擇拔管撤掉呼吸器『讓他好好走』，而不是拔管就代表『病人沒救』。

事實上，上述兩項在呼吸器的使用範圍裡占比不到 1%，99% 的插管使用呼吸器、拔管脫離呼吸器，則出現在每天外科醫生以及麻醉醫師的日常手術工作裡。

所謂插管的管，是指『氣管內管』，病人一但全身麻醉，那麼自己就不會呼吸了，此時當然要順順的插管、連接呼吸器幫助病人呼吸 (順便放個音樂)，等開完刀以後，當然就要慢慢催醒病人，當病人可以靠自己呼吸以後，就拔管脫離呼吸器。

而一般的手術你都不會看到插管拔管，人醒著推進去、推出來恢復室請你進去探視的時候已經醒了，你鮮少看到有插著管子的，為什麼呢？答案是多數的手術都是先讓病人睡著才插管

、開完刀在手術室裡就當場拔管了，不會把管子帶出來。

但是心臟手術是所謂的『大刀』，比較特殊，一般都是術後幾個小時，等病人慢慢甦醒、訓練自主呼吸，等到測試通過、可以安全脫離呼吸器以後我們才會拔管，所以你如果看我的文章看到我說開完刀的病人拔管了，通常是好事，表示他過了術後最重要的一關，而不是那種『安心上路型』的拔管。

講到這裡做個小整理：

插管有二：

1. 緊急插管
2. 麻醉插管

拔管有二：

1. 甦醒成功拔管
2. 安心上路撤管

鄰居說一旦氣切就完了？

這個也是一個『倒果為因』邏輯謬誤，並不是氣切所以完了、是因為完了所以要氣切。

做氣切有兩個狀況：

1. 緊急氣切：有的急診狀況喉嚨太腫、插管困難，眼看人就要缺氧黑掉了，趕快在急診做緊急氣切（環甲切開術）。
2. 長期氣切：呼吸器使用超過三周，眼看短期內沒辦法脫離呼吸器了，這時候要把口內插管轉到喉部氣切管，因為口內插管擺久了嘴巴會爛掉、痰抽不乾淨、氣管會狹窄、氣管出血破血都有可能，所以要轉作氣切長期抗戰。

所以問題來了，什麼人會長期脫離不了呼吸器呢？大部分是腦中風的病人，其次才是一些嚴重肺病病患。

結語

不是拔管就表示完了，是已經完了所以不用管子了。

不是氣切就表示完了，是已經完了所以需要氣切。

當一個人說拔管成功通常表示是好事，有一天真的是『一路好走拔管』的話，通常後面不會加『成功』兩個字。

下次不要再搞錯囉！

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不停跳繞道手術有比較厲害嗎？ -狂流鼻血的阿嬤的故事

今天的患者是一個 68 歲老阿婆，跟我們上一個病人一樣，阿婆在幾年前，因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料，最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀，而且越來越嚴重，甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸！

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形，醫師竟然叫她吃藥休息就好，沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住，怎麼會這樣呢？

原來，阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病，三天兩頭就流鼻血，已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣，但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞，這下可好，據兒子講，現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師，不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。

那阿婆的心臟就沒救了嗎？

阿婆經過轉介來到我的門診，我當機立斷安排她住院，跟內科醫師溝通好之後，做了心導管，發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合，因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物，可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦？

我先找了耳鼻喉科醫師，結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛，耳鼻喉科醫師表示：「無法治癒」。

怎麼辦？

幸運的是，阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後，我決定使用「不停跳手術」（off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術，只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下，插管以後，我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉，然後最後我們只用了兩個小時（抗凝血劑施打時間只有40分鐘）就完成手術。照片可以看到，只有右邊鼻孔有點流血。

心臟不停跳手術：一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」

你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳，在我過去出身的訓練裡，每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術，有 90% 的都早使用不停跳。但是，我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。

國際醫學共識：不停跳不僅無益、反而有害。

停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究，大概已經是一個國際共識了：所謂的不停跳繞道手術，比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術，不僅沒有比較好、而且更糟糕。（*相關研究請參閱文末附註）

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師，他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好，停不停跳根本沒差。更何況，心臟跳來跳去，很多時候會造成該接的血管沒有接。（編按：所以大陸某些地區還流行不停跳手術，因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。）

想像一下，你都鼓起勇氣接受心臟大刀了，血管卻接兩條漏一條，你可以接受嗎？（其實也沒關係，醫師不會告訴你的，你既然不知道、也就不會傷心了。）

停不停跳已經幾乎不是一個議題了，那麼，不停跳手術就完全沒有意義嗎？有的，我個人在以下狀況會使用不停跳手術：

1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路（ 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術）
2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。（如我們這個阿嬤）
3. 單純單條繞道手術
4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯，那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機，就必須打全量的抗凝血劑，裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接，然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量，施主你這是何苦呢？...

阿婆的這條內乳動脈，是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管，她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃，即便支架阻塞掉了，心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語：君子有所停，有所不停。非不能也，有所不為也。

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附註：關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究：

1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）（RCT trial, ROOBY study)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass （N Engl J Med 2017;377:623-32.）（RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG （N Engl J Med 2017; 377:692-693）

文章結論：不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國，2002 年達到頂峰，有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害，比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）
文章結論：不停跳手術在 75 歲以上病患族群，無法降低死亡率與病發症風險。

你常常假裝沒事嗎？- 從血管病變告訴你為何不能過度自我膨脹

回想一下，你上一次心情受挫，在臉書上、或者 LINE 裡面透露了什麼訊息呢？是哭哭討拍、假裝沒事、還是反過來「故作陽光」呢？

小心！你可能正掉進「正向調適」的陷阱裡！

心臟的「血管病變」過程，向我們解釋了這個道理，且聽我慢慢說來...

我們看上面這張圖，是六條血管的橫切面圖，有點像是通心粉，先解釋一下代表的意思：

1. 紅色圈圈：血管壁。
2. 白色：血管的管腔，血液走在這裡面。
3. 黃色：血管斑塊，由膽固醇、以及其他壞東西累積而成，是造成血管狹窄的主要原因。

接著我們一排一排看：

Ａ圖-初期有病，正向適應

我們看第一排Ａ圖：當血管斑塊形成的初期，血管為了不讓斑塊壓迫到管腔（白色圈圈），會不斷向外膨脹，這時候管腔（白色圈圈）可以暫時維持跟原來一樣大。這種過程叫做正向適應（positive remodeling)。

B圖-膨脹到極限，管腔被壓扁

如果沒有解決病因，斑塊繼續累積，正向適應到了極限的時候，最終還是會壓迫到管腔，這時候血管狹窄了，血流不通了，引起心臟缺血、心絞痛、甚至心肌梗塞，突然猝死。身旁的人大驚失色：「他不是本來都好好的嗎？」

心靈病變，一如心臟病變

我發現「心靈病變」，與「心臟血管病變」，竟有如此激似之處！

你看，一個人心靈受挫、毒素逐漸累積，但是卻不願、也不想去正視問題，反倒透過不斷自我膨脹，來「正相適應」。

家庭的不順遂，以外務繁忙來掩飾 ;

事業的不如意，用業外活動來粉飾 ;

內心的不平靜，用不斷到處上課來假裝有所成長。

膨脹到最後，終於有一天也會壓迫到本心，然後心靈受到壓迫、產生心病、最後一倒不起。旁人大驚失色：「他不是本來都好好的、還很活躍嗎？」

對了，然後其實血管病變還有另一種模式，如 C 圖：

這一種呢，沒有什麼自我膨脹的過程，就直接狹窄發病垮掉了！不過像這種一遇壓力就直接被摧毀的人，我們反倒比較好理解就是了。

小結

奉勸大家：有心理的不平衡，要好好正視病因，面對他、接受他、處理它！

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