不停跳繞道手術有比較厲害嗎？ -狂流鼻血的阿嬤的故事

今天的患者是一個 68 歲老阿婆，跟我們上一個病人一樣，阿婆在幾年前，因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料，最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀，而且越來越嚴重，甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸！

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形，醫師竟然叫她吃藥休息就好，沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住，怎麼會這樣呢？

原來，阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病，三天兩頭就流鼻血，已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣，但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞，這下可好，據兒子講，現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師，不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。

那阿婆的心臟就沒救了嗎？

阿婆經過轉介來到我的門診，我當機立斷安排她住院，跟內科醫師溝通好之後，做了心導管，發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合，因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物，可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦？

我先找了耳鼻喉科醫師，結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛，耳鼻喉科醫師表示：「無法治癒」。

怎麼辦？

幸運的是，阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後，我決定使用「不停跳手術」（off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術，只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下，插管以後，我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉，然後最後我們只用了兩個小時（抗凝血劑施打時間只有40分鐘）就完成手術。照片可以看到，只有右邊鼻孔有點流血。

心臟不停跳手術：一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」

你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳，在我過去出身的訓練裡，每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術，有 90% 的都早使用不停跳。但是，我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。

國際醫學共識：不停跳不僅無益、反而有害。

停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究，大概已經是一個國際共識了：所謂的不停跳繞道手術，比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術，不僅沒有比較好、而且更糟糕。（*相關研究請參閱文末附註）

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師，他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好，停不停跳根本沒差。更何況，心臟跳來跳去，很多時候會造成該接的血管沒有接。（編按：所以大陸某些地區還流行不停跳手術，因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。）

想像一下，你都鼓起勇氣接受心臟大刀了，血管卻接兩條漏一條，你可以接受嗎？（其實也沒關係，醫師不會告訴你的，你既然不知道、也就不會傷心了。）

停不停跳已經幾乎不是一個議題了，那麼，不停跳手術就完全沒有意義嗎？有的，我個人在以下狀況會使用不停跳手術：

1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路（ 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術）
2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。（如我們這個阿嬤）
3. 單純單條繞道手術
4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯，那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機，就必須打全量的抗凝血劑，裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接，然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量，施主你這是何苦呢？...

阿婆的這條內乳動脈，是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管，她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃，即便支架阻塞掉了，心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語：君子有所停，有所不停。非不能也，有所不為也。

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附註：關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究：

1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）（RCT trial, ROOBY study)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass （N Engl J Med 2017;377:623-32.）（RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG （N Engl J Med 2017; 377:692-693）

文章結論：不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國，2002 年達到頂峰，有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害，比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）
文章結論：不停跳手術在 75 歲以上病患族群，無法降低死亡率與病發症風險。