冠脈搭橋, 搭什麼比怎麼搭更重要！

假設, 你今天想搭一條橋, 用什麼材料蓋有沒有差? 

鋼筋水泥? 還是竹瓦木料? ...  

在眾多冠狀動脈繞道的方法裡, 

全動脈繞道一直是我們這一脈承襲, 推廣的術式

Multiple Arterial Grafts Improve Late Survival of Patients

Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Analysis of 8622 Patients With Multivessel Disease

刊載於 (Circulation. 2012;126:1023-1030.) 

比起使用靜脈, 多條動脈當做素材的繞道術, 有較高的存活率. 

眾多接法當中, 以"內乳動脈+橈動脈" 的組合句有最高的存活率. 

資料來源: (Circulation. 2012;126:1023-1030.)

《評穹頂之下》

網路瘋傳的影片, 你看了嗎? 就算是30分鐘也好, 你絕對不會後悔!

外行看熱鬧, 內行看門道, 曾經我以為自己可能看得透門道, 但看完全部100分鐘.... 

 令我冷汗直流的是... 

我根本還沒有評論長演講的實力...!!

柴靜100分鐘的演講內容, 卻是10年經歷的極度淬鍊濃縮

不過, 我還是嘗試用已知解釋未知, 用短簡報架構的技巧來學習

試著解析學習這位『職業選手』的技巧 不可能很完全

希望大家也盡量分享自己看到的不同面向

整體技巧: 

1. 適時安插動畫/ 訪談/ 音樂紀錄片, 避免長時間單一講者演說造成枯燥

2. 大量使用對比

3. 主題頭尾呼應

聲音表情: 底氣足+氣音, 聲音在膽量線前, 發生位置在胸部至腰間, 偶爾拉到喉嚨高度(強調時) 音調有高低, 堅定傳遞, 兩字曰『穿透』

演說架構: 

一. 破題(6分鐘):

數據開場, 把問題嚴重化, 親身經歷(保護孩子的心)與民眾連結. 

*本段經典: 3個問題: 妹妹, 你有沒有看過星星? (沒有) 藍天? (沒有)白雲? (沒有). 

*操作對比: 過去以為汙染是工廠 是煙囪/ 現在是在你的生活城市, 周邊生活; 過去以為霧霾是霧, 渾然不覺; 現在大驚原來以呼吸毒物10年了

二. 論述三結構: 是什麼? 來自哪裡? 怎麼做?

是什麼? flash動畫非常棒 配音也相當厲害; 嚴重化問題--癌症

來自哪裡? 介紹完後, 先一路打到谷底, 讓人感覺問題是無解的

『不執法的結果就是逼人作假』

『我怕張開嘴, 被人家看見我沒牙』

『河北的鋼, 已經到了你取締不了的程度』

之後利用大量訪談, 如偵探般追根究柢, 比較古今中外, 用國際視野回答國內問題, 問題不是真沒得解, 帶出後段解決之道的呼籲

此段訪談梗鋪很長, 最後縮時回顧手法一絕!

『10年前我不知道空氣中到底是什麼味道, 現在我知道了, 是錢的味道』

怎麼做? call action, 123568 拍照檢舉 非常成功! 經濟與環保是可以一起並行的!

『改變從一群人說不 讓身邊的事情一點一點變好開始』

金句: 

『呼吸是沒有辦法選擇 逃避的, 每一口他都在』(切身法)

『我不是不怕死, 我是不想這麼活』(對比法)

『保護落後是沒辦法創新的, 競爭本身才會帶來進步』(顛覆法)

『空汙第一靠管理 第二還是管理 第三還是管理』 (重複法)

最後斗膽還是擠一些缺點:

1. slide 有時紅底黑字, show法條等字太多不易辨識

2. 圖表可再精緻化

3. 互動有限

4. 123568之後的看地球結尾稍微弱掉, 略顯矯情.

看一遍我的實力能看到的點有限, 歡迎各位補充! 

以上

http://youtu.be/BgEpruEOrFg

《臨床工作日記》2015/2/28 一句"謝謝"到底有沒有辦法拯救醫心, 還得看你"怎麼說".

剛剛加護病房打來說, 早上剛拔管的心臟手術病人吵著要轉院 
對, 就是前天趁換要的空檔踹專科護理師一腳的那個

我說:『要轉嘉基當然可以阿~ 只要他們自己找好醫師, 聯絡好, 辦理自動出院就行』

語罷便上樓瞧瞧情形, 順便解釋轉院風險

到了床邊, 我看了一眼病人, 
老先生下來坐在椅子上, 帶著氧氣面罩, 扭來扭去, 
一臉草莽樣, 就是那種你去100元快炒店不會想坐他臨桌的臉
雙手不時做著撐椅子的危險動作 (很可能把縫胸骨的鋼絲撐斷)
護理師說, 他常常扯掉束胸帶, 也不肯配合練呼吸球 

我問家屬是否真的要轉院, 他們說沒有, 
還不斷一值重複表示病人本來個性就多糟, 請我們多多安撫. 

我說, 當初, 他是插著管子交到我手上的, 
今天有機會把管子拔掉, 狀況還穩定, 但不代表接下來就天下太平 , 這裡每個人的個性都不一樣, 但有一件事情相同, 
就是若沒有辦法配合治療, 好好的一盤棋, 最後會被病人自己搞砸掉. 

我說, 我們提供的是醫療, 
個性問題. 安撫病人的責任, 不能全部推到我們身上.

我轉頭跟病人講: 『阿貝, 我知道你想回家, 我跟你無冤無仇, 我不會沒事把你關在這裡, 大家所做的一切都是為你好.』

病人說:『謝謝啦 謝謝啦』
眼睛卻不看我一眼 而且面露不屑. 

一句"謝謝"到底有沒有辦法拯救醫心, 還得看你"怎麼說".

我繼續說, 這次口氣重了點: 『阿貝, 如果不是我救你一命, 你還有機會在這裡使性子發飆嗎?』

病人不說話, 也不看我

我繼續說: 『大家都是為你好, 沒有必要, 我們絕對不會留你多住一天』我說的是真心話, 作為人, 一秒中我都不想跟你有瓜葛, 但身為醫師, 我的使命就是治療. 

病人這回倒是惡狠狠的瞪著我:『你就是想留我住院賺我的錢, 護士也一樣! 都想賺我的錢!』

我笑了笑, 意味深長的看了一眼家屬, 
他們倒是連忙道歉, 說著知道醫師很辛苦, 
病人平常就喜歡胡說八道, 要我千萬別放在心上.

我說: 『我自己是不會太介意, 台灣醫療環境就是如此, 但妳想想旁邊那些辛苦的護理師, 換做是你, 聽到這些話, 在照顧你爸爸的時候心裡會開心嗎?』

我說:『你爸爸就是那種極不配合醫囑的人, 他跟世界作對了一輩子, 在這最後關頭還要跟自己作對, 風險我都說了, 他很可能最後全部倒棋, 我們會做好所有的紀錄. 包括今天的談話』

知道有純粹的惡, 相信有純粹的善, 面對最純粹的無賴. 

《臨床工作日記》 2014/2/26

《臨床工作日記》

今天一整天，幾乎都在加護病房裡。

連續三天緊急冠狀動脈繞道手術，加上一個敗血症，小小的加護病房總共擠了四床我的病人。

兩個開心的病人恢復不錯，但脾氣不好，換藥的時候還會踢人、激動不已。

敗血症的病人緊急插管、打中心靜脈導管、灌水、算是穩住陣腳了。

最後一個開心病人，是個大陸遊客，連日逐漸好轉的病況，卻在短短12小時內急轉直下、令人措手不及...

加護病房裡，

護士a哭了，說我早上電話裡口氣不好，好像在怪她，她也不想病人狀況變壞...（我不是故意的，真的很抱歉）

往前走幾步，護士b說：「楊醫師，我看到我接下來要顧你的病人6天就覺得頭很痛！！！」

我按按她的腦袋說：「辛苦了耶～來痛痛飛走」

她笑著撥開我的手：「你白癡阿！」

嗯...至少有笑一下也好...

再走幾步，被病人踢的專科護理師，吵著說她要留職停薪、請育嬰假。

我的體循師跟我抱怨，她出來上急診刀都沒有加班費...

走到加護病房外，病人的女兒軟癱跪倒在地，情緒崩潰，哭著求我們一定要救救她爸爸，我蹲下來，拍著她的肩膀，說我們會盡力...

她說，她在這邊沒有親人，她很內疚，沒能把爸爸帶回家的話，怎麼跟兄弟姐妹交代...  我看她躺在加護病房外的椅子上，一整日沒吃東西，身旁的塑膠袋裡只裝了兩塊7-11的蛋糕跟幾顆橘子，剛剛到麥當勞買份漢堡硬塞給她，進去忙了一陣出來，那袋東西、連同我的漢堡依然一動不動。

我想起成長的過程裡，看過很多醫師讓自己心情「過關」的辦法，有人習慣推卸問題給別人、用「拒絕」來過渡，有人用「已經盡力了」來安慰自己，有人逼自己冷淡、純粹用發生率「本來就有這種事情發生的可能」來隔絕情感波動...各式各樣

我想，老天安排我這顆多感的心，來做這份工作，應該冥冥之中，有祂的意義吧？

不斷承受人世間生離死別的悲傷，繼續鼓起勇氣、追尋下一次希望。

這是一生的試煉。

即使沒有看見那支球拍 ...

你喜歡打網球嗎?

作者: 楊智鈞 2015/2/7

趕車

早上為了從台中趕第一班高鐵來台北上課, 眼看只差兩分鐘, 一口氣跑上三層樓高的電扶梯衝到車廂裡面, 結果軟癱在椅子上, 上氣不接下氣又加上重感冒, 原本預計要趁車程中惡補的課前作業也沒力氣看了, 索性頭往後一靠, 再來補個眠好了.

一邊氣喘吁吁, 我一邊想,那要像以前大學時代待在球隊裡, 常常練跑山, 今天哪至於被這一小段樓梯操成這樣?

我不禁想起以前打網球的日子, 雖然打得不是很好, 那段日子還真瘋網球, 實習繞著台灣跑, 球拍也揹著到處竄球場.

實習歲月

那一年, 我在奇美實習, 揹著球拍到台南市體育場打球, 就這麼認識阿莫(化名)

新思維統計課_心得篇

[緣起]
新思維的研究小班型課程目前總共有三種, 早先在健保資料庫工作坊第一梯次就已經參加過, 結果可能因為功力不足, 沒有實際寫作經驗, 直接上資料庫的課程, 老實說, 門檻對我來說高了一點. 上完這堂課以後, 我很推薦毫無經驗. 技巧的初學者(像我就是)把這堂"醫學論文與寫作工作坊" 當作您的第一堂入門課程.

[老師, 論文怎麼寫?]

"多看paper, 看久就會了? 

來我這裡有500個我開的刀, 你去把病歷翻一翻看有什麼可以寫的?

統計給統計小組跑就好了?

case report寫一篇就好, 寫那種東西又不能升等 ?…."

許多我們小時後就開始接受的觀念, 

那些所謂的 “成功模式”, 到了我們身上, 忽然都不管用了

寫論文 做研究跟演講不同 那是夜深人靜 一個人的戰鬥

一天的密集論文補習班, 兩位大學長, 從心法到方法, 

一次到位, 不要你做大和號, 而是一支無敵艦隊! 

整堂課從 "三法" 切入:
1. 心法 (寫論文應有的態度 正確心態)
2. 方法 (實際造句/段落/統計/排版技巧, 現學現用)
3. 大法 (學會走路以後, 怎麼利用不同文體, 有策略地打造個人品牌? 怎麼運用合縱連橫, 建立論文生產線)

修練熟悉這三法後, 我覺得再來學健保資料庫, 讓論文數倍增, 而資料庫論文有時常需要運用的與人合作的部分.

當初若先開這門課的話, 我覺得做這樣的順序安排, 會比較有幫助. 在這裡也建議新思維把不同工作坊的特色凸顯, 甚至做出順序建議, 會對學員更有幫助!

回想起自己被許多煩事纏身, 直到前一天才發現電腦Medcalc上次上資料庫, 已經試用過期了, 本來想換一台電腦安裝試用版, 走著走著, 索性到提款機匯錢, 買了正式版本! 自己花錢的果然比較有愛~~ 而且事實證明medcalc雖然介面不漂亮, 卻是上手容易, 線上支援完整的軟體, 以後跑統計也可以不求人了!

[第一次就甩掉菜味! ]

陳一銘老師化身作文老師, 教你四段式論文寫作要領, 不只教起承轉合, 連造句, 引經據典的眉角都點的一清二楚. 從小到大也閱讀過不少paper, 本來以為那樣子就是正確的句型, 想不到很多都是廢話阿...Orz.. 整理筆記, 以後有機會寫作時馬上就能應用, 相信一定比較有進到複賽的機會!

[Give me FIVE!]
陳一銘學長介紹五種臨床常用的統計方法: correlation, independent t test, paired t test, ANOVA, multiple regression.
這是這堂課的精髓. 以一個臨床實戰論文寫作醫師的角度, 不說廢話, 不講理論, 直接告訴你重點, 配合舉例, 下課就能馬上用!
這段是我稍微恍神的一段, 許多細節回家複習的時候已經有點印象模糊了.

上課恍神不外乎三個原因:
1. 聽眾生病 (自己重感冒中精神不好)  O
2. 上課無聊 (雖然說統計內容相當枯燥生硬, 但陳一銘學長深 入淺出, 直切重點, 附帶例子的整理已經相當不容易)
3. Loss Follow (我覺得這是一個因素, 我有點跟不上)

建議這節把速度放慢, 加上一些問答 可能會比較好

你今天秒懂了嗎?
數字本身不會說話, 而是呈現數字的方法才會.
五個圖看完, 就要能說完一個故事.
這些是很簡單卻又影響深遠的概念!

[實作時間]
課程設計一套有趣的虛擬資料, 讓學員實際運用, 將Excel的數字匯入, 馬上就可以跑出結果, p值, 圖形都出現了.

這實在是很神奇的事情, 我第一次跑出像這樣的統計圖形與p值. 自己唯一的original article只有一篇"描述性"的統計結果, 現在能夠真的製作出足以投稿的統計圖形 數據 與表格, 成就感非常大! 重點是, 它讓我覺得以前遙不可及的夢有逐夢踏實的可能, 我, 一個臨床外科醫師, 只要好好收集. 整理資料, 也有可能不用靠老師. 不用依靠統計小組, 自己跑出數據.

過程中與兩位老師. 助教們針對實際問題的討論也非常受用. Medcalc真是一套神奇的軟體~~ 有趣的是, 由於好幾次上課都沒得獎, 我事前已認清自己大概沒有得獎的運氣與天分了 XD, 所幸沒有花太多的時間美化圖形, 花比較多心思去研究題型的設計與圖形的意義, 這樣的時間分配以結果來說果然比較實際阿~~

[排版藝術]
校長這堂課是我這次來覺得"意外收穫" 最大的一堂課

同時兼具經驗豐富的寫作者跟審閱者兩種身分, 深知箇中訣竅, 審閱者的習慣,利用什麼樣的時間, 在你意想不到的方式在沈你的文章, 覺得內容比版面重要的舊思維姑且不論, 而雖知版面也很重要的我輩, 卻不知道排版訣竅在哪裡.

不純粹自吹自擂, 他很實際地告訴你, 要用多少行高, 圖跟字體哪個先, 怎麼排, 怎麼快速專業的換下一頁.

這些know how也許說破了也不是多高段的技巧, 但靠自己摸索, 也許10年仍舊不得要領.

[課後]
上完這堂課, 回家整理筆記, 複習照片的時候, 想著自己已經學會基本的統計方法, 買了一套很不錯 上手容易的軟體, 知道文章的寫作段落技巧, 排版的訣竅... 以往獨立產出論文這樣的春秋大夢有了實現的可能, 覺得非常有收穫. 甚至, 以後可能還可以透過有效合作, 建立論文生產線, 量產論文~

蔡校長的精髓心法, 當彩色列印, 四處張貼. 每天複誦三次. 一鞠躬. 

最後以一個小故事作為結尾:
最近下鄉即將期滿, 有一天回去問主任, 科裡的主治醫師缺能不能讓我回去升任. 按照倫理排, 上頭還有個學長在等.

不過, 論臨床能力, 口語表達, 人際關係...各方面, 我都自認相對比較勝出(大概只有"聽話"這點輸他吧..), 重點是, 很早以前我就知道醫院的正式缺需要一篇SCI論文, 當時不得要領, 也沒人幫, 沒人教, 還是靠自己花了一
年半刊出了一篇文章. 而據我所知學長是沒有paper的.
沒想到主任說: 那個誰幫他弄了一篇了...

有張slide讓我感觸很深: 最後你將發現, 能相信的只有自己.

寫作的目的是什麼?
在寫作的路上, 你要追求紙上履歷還是個人品牌?
閉著眼睛手指隨便停在一篇list上的paper,
你能不能很自豪的說出一個故事?

這些問題與觀念不斷在我腦中迴響, 我想, 我不那麼在乎了.
在論文的世界, 不, 做任何事都一樣, 不要拘泥短期的利益,
不要眼紅別人的不勞而獲, 自己的努力有天終將被看見,
最後笑的, 會是擁有一個乾淨靈魂, 與強壯心靈的人.

超級簡報力心得

給你八分鐘, 你想說什麼故事?

去年畊仲, 冠欽參加完超級簡報力後, 我才真正知道有這麼一個活動. 

畊仲是立志要做講師的人, 跟隨楊斯棓醫師的步伐, 參加許多講師培訓, 他踏上TED舞台的那天, 我也在台下拍手鼓掌, 為他喝采. 冠欽那時說, 他覺得超簡怕是不會在辦了, 也所以, 當第二梯的消息一公布, 自己就想盡辦法追蹤, 報名, 繳費-一筆不小的報名費, 對許多人來說都是, 我也一樣. 

繳了錢之後, 我就在想, 我要來學什麼? 我要說什麼故事?

學投影片的製作嗎?  

對我來說, 已經參加過一些其他課程, 雖然還有許多進步空間, 但應付工作上的場合早已足夠. 我不是來學做slide的.

學演講, 學表達嗎? 

曾經一直覺得自己的表達能力還不錯, 大學的時候玩社團, 演話劇總是表現得比一般同學好, 長大以後, 不管是例行報告, 學術會議, 教學演講, 總是聽眾反應還不錯的. 我們外科界有句話, 專門拿來諷刺人的: ”說得一口好刀”. 這是有種手藝人, 手底下見真章的自傲. 我的手藝自然不錯, 但太愛講, 是不是又會被冠上刻板印象? 所以, 我也不是來練口才的.

學說故事嗎? 

那時, 我還真想不到有什麼大風大浪的事蹟跟別人分享, 冠欽甚至還說, 反正9分鐘, 隨便撐一撐就過去了~ 既然如此, 那也沒什麼故事好說的.

那就學怎麼短時間內說服別人, 達到目的吧 (或許對我之後混不下去, 發展副業有幫助吧) 這是我課前的設定目標.

聽完你的故事, 除了掌聲, 還留下什麼?

/學習/

第一堂課, 我很認真的學習.

從非活動本身的細節: 名牌 紀念品 講義製作, 怎麼開場, 遲到的人要不要等, 怎麼分組, 怎麼許組長, 小遊戲穿插...等. 這些是一個活動順利成功的骨幹.

課程本身, 我很專注地在吸收.

憲哥分析簡報的型態, 示範不同型態簡報的架構, 從破題--主體--收尾的技巧與口訣, 20年橫練金鐘罩鐵布衫的不敗神功精華, 非常受用.

1/9 上課第一天

震宇老師示範聲音的表達, 在發聲的實地演練幫助我找到適合自己的強調方式, 並且告訴我們技巧是一回事, 重點是外在的聲音要與內在的靈魂 “靈肉合一”. 讓我有許多省思.

福哥的簡報重點提醒, 幫助我再度整理心中多而雜的簡報知識. 一句話: 好的簡報就是理解時間越少的簡報. 讓我脫離華麗技巧的迷思, 真正體會, 簡報的精隨在人, 不再投影片.

嘉義福特保養廠 保養車子順便構思便利貼 

沒有靈魂的技巧, 只是花拳繡腿

第一天的課很充實, 課程結束了, 真正的問題來了, 我擁有了一大堆技巧, 但我要說什麼故事? 這醫界連我自己都想離開, 我根本不想談醫療問題. 面對社會氛圍的不友善, 體系內的制度壓迫, 病人的無理投訴, 不成比例的低薪, 我根本不相信會有什麼改變.

真要我談? 好吧, 我就把所有黑暗一次全部倒給你們吧!

你們不必給我掌聲, 甚至不需要虛情假意的感謝, 你們就承受著這鬼島的業障,

祈禱吧, 鬼民, 祈禱自己有一天在法院會贏, 或在醫院會活吧.    

我交了一份投影片, 畊仲看了以後說, 你希望聽眾能做些什麼?

我回答, 什麼都不做, 因為他們什麼都不會做, 也不願意做.

台南成大星巴克 討論簡報順便搭訕店員 

你, 還真以為一句謝謝可以改變世界?

重症無醫師那本書都出幾年了, 你有感覺到任何改變嗎?

紹榕學長還不是被打?

我還不是接連在急診室被無理取鬧的家屬威脅恐嚇?

我打電話, 從各醫學會取得第一手資料

我會用數據告訴你, 沒人要幹外科, 即使要幹,他們也在搶內科的飯碗,做內科醫師就能做的事, 沒人願意開大刀, 老頭子不肯教, 小孩子不願學

這是一場大逃亡, 再多的謝謝都沒用, 如果不是真心的.

老師的錄音檔我也聽了, 可欣老師說, 他心情沉重, 福哥說, 要有個題目, 憲哥說,  要有個call action, 震宇哥說, 你把我們罵一頓之後要幹嘛?

是阿, 你說這世界上不缺抱怨的人, 而是缺捲起袖子做事的人.

但很抱歉, 這個冬天太冷了, 我不想捲袖子. 我就講個純敘事型簡報不行嗎?

畊仲最後沒辦法, 對我說: 你就算騙人也好, 編個理由, 既然來上課, 就想辦法照公式交作業.  

你覺得理想世界的病人應該對醫師怎樣? 就講出來吧

烏托邦的概念嗎?  這個理由我接受.

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/烏托邦/

我再次用便利貼, 以”理想病人&家屬” 為主題, 想了一套投影片, 無奈slide過多, 在1/21 小圭那場創業聚會的活動裡試講, 結果不但花了整整16分鐘. 意見回饋裡, 聽眾對於這段落沒有太大的感覺, 但是有『感覺他很想努力講這段』 的樣子. 我決定把這整斷拿掉, 以後另闢主題專論, 一個簡單的概念是什麼? 像是”謝謝”就能救我嗎? 我才不相信那種鬼話.

其中一張原本的slide

迷路的時候, 你該回到開始的地方

親自執行心臟手術

雖然現實生活處處受桎梏, 為了不使自己的刀藝生疏, 在這三周裡, 外院支援兩台冠狀動脈繞道手術, 在總院執行了一台心臟二尖瓣膜置換手術, 有老師看得起我, 跑再遠, 不拿酬勞, 我都願意努力學習. 我回想起當初, 自己完成第一例心臟手術的感動, 冷冷的空氣, 監視器逼逼的聲音, 停止的心臟, 恢復跳動那一瞬間的感動, 我想起那些無以成眠的夜, 無法停止流淌的鮮血, 無力回天的恐懼與疲憊交織, 我想起那一天, 葉克膜的機器的馬達陣陣做響, 似乎在為吸不到血液, 無法運轉而哀嚎, 我想起10年來的一切血淚交織, 這裡, 我屬於這裡, 這扇手術門裡, 就是我的戰場.

相信, 改變就從今天開始.

今天, 我將走出門外, 相信自己, 改變世界.

1/31演練當天 憲哥要吃肯德基

真正的情感, 才有真實的感動

口頭簡報的前一週, 已經開始有點感冒徵兆, 我告訴自己不能生病,背包裡準備了兩種喉糖跟枇杷膏, (就是忘了帶胃藥 XD)

正如呼吸貓老師所說, 準備這份簡報, 是一個不斷向內自我挖掘的過程.

我很慶幸自己曾經參加超級簡報力, 這是一個永遠不會後悔的決定.

希望你也有機會參與, 一支麥克風加一個信念可以改變世界,

但改變世界, 要從改變自己開始.

相信, 就能改變成真.

謝謝大家.

2014/10/02 On ECMO beating CABG

冠狀動脈繞道(CABG)手術, 最慘的不是心臟不動, 而是沒有血管用.

心臟不動, 還可以靠葉克膜

沒血管用, 挖來挖去, 真的會很想撞牆...

病人在外院心臟病發作, 做了半套不算成功的導管支架治療後

在加護病房病況危急轉過來

到急診後意識狀況變差 心跳變慢 PH酸到7.1

不得已先放上ECMO支撐

LM with cardiogenic shock, failed PCI, 標準guideline 的indication for emergent surgery.

可病人兩腿大隱靜脈品項奇差, 挖了半天, 勉強取下一長一短堪用區段

但要應付四條搭橋卻還是不夠, 再取了左手橈動脈, 

以on ECMO beating 的方式完成手術

我心想, 如果不是休克急診刀, 如果你早一步警覺自己的症狀, 

如果醫師們能替你做出最合適的治療建議

也許就能取內乳動脈幫你做全動脈繞道了, 手術成功率也會超過95%

現在能活下來就要稱幸了, 可惜了...

術前食道超音坡心臟已經幾乎沒有任何動靜...

接完血管略略有改善, 病人現在也醒了

我心裡清楚的知道, 根據統計, 

這類病人, 最後只有兩成能活著出院...

但, 我仍希望他能過關

【對不起, 我無法陪你們繼續完成這個手術】

脫下手套, 離開手術室的路上

我悠悠想起那年我們大二...
有門課, 叫做『大體解剖』

那一年, 我們都曾有過感動, 向無私的大體老師致敬. (網路圖片, 非本校現場)

在我們面前陳列的是浸泡過福馬林、毫無血色 、乾癟的器官與組織. 但是, 每個解剖床頭都有個吊牌, 紀錄這位大體老師生前是什麼人, 因為什麼疾病而死, 如何簽下志願書願意捐出身後的軀體供學生們實習.

整門學期結束之後, 還有公祭. 說真的, 解剖課在上什麼, 背了多少神經跟顱孔的名字, 我真的忘得差不多了, 我只對最後一堂課印象最深...

老師說:『今天我們要把大體老師縫合』 
台下同學們眼睛睜的老大, 包括我, 整學期被不熟練的小毛頭七斬八切, 這下子要縫回原本的樣子, 對沒受過外科訓練的大學生來說, 談何容易? 更別說, 所有大體老師最後都要進行火化...
燒成灰還有什麼分別呢, 你說? 

我花了比別人多上很多的時間進行這項工作, 
盡一個大學生的能力

謝謝你, 這是我最後能做的, 與您的付出相比如沙粒般微不足道

盡力讓您保持完整, 是我最後對您致敬的方式

--

多年以後的某一天, 在台中榮總的加護病房, 
此時的我, 已經是一位心臟外科的住院醫師
我們的一位病人過世了, 他的右腳因為插葉克膜的關係
產生腔室症候群, 做了筋膜切開術, 但依舊腫脹無比, 
足足是左腳的3倍大

學姊說:『楊智鈞, 把葉克膜拔掉, 收一收吧』
「那隻腳的傷口怎麼辦? 可能縫不起來」我問
『盡量吧, 要真的關不起來就包一包就好』

我掛了電話, 盯著那隻腳看很久

「縫合包拿來, 還有組織剪跟刀片, 還有電燒」
「電燒?」小姐有點狐疑, 縫個屍體的傷口, 要電燒幹嘛? 
「對, 你沒聽錯, 我要電燒」我的語氣十分肯定. 

要過器械, 我將皮辦整個游離, 剪除接近8成的小腿肌肉, 
一針一線, 把皮膚對上

過程中旁邊的護士們目瞪口呆, 簡直不敢相信
2個小時後, 我抬起痠痛的脖子, 起身後退一看 
笑著說:「妳們看, 這回兩隻腳一樣細了ㄟ!!」
大家都拍手了

辛苦了, 盡力讓您保持完整, 是我最後對您致敬的方式

時間回到現在, 我已經是個主治醫師了, 有一天在外面吃晚餐的時候, 被醫院緊急call回幫忙

一個到院死亡(OHCA)的病人, CPR回來, 急作導管當下心跳停止, 短戰心臟按摩後恢復心跳, 緊急插了葉克膜, 推到開刀房

到現場的時候, 我瞄了一眼主動脈氣球幫浦的面板, 
已經沒有心跳了, 就算有時壓一壓胸又有心跳, 
也完全沒有動脈波形了

白話文就是: 心臟掛了, 頂多偶有電氣活動, 完全沒有收縮能力了

病人的主治醫師決定繼續開刀, 做冠狀動脈繞道, 
在外面混飯吃, 互相幫忙是一定要的, 負責醫師在上面開胸, 我則幫忙拿血管..

正當我快完成大隱靜脈擷取的時候, 
上面忙著開胸的學長說了句:『哇~ 智鈞, 心包膜積血ㄟ..』

我往上一喬, 鮮紅色的血液泊泊從心包膜冒出來

『Dissection, (動脈剝離) 要不然就是free wall rupture』我說.

再稍微剪開心包膜, 我看到主動脈根部淤血腫脹, 還有一個破裂處在不停滲血,
『搞不好是root rupture (根部破裂), 你還要繼續做嗎?』我暗示學長, 但他表示要硬著頭皮作, 好吧, 等到主動脈剪開, 發現破裂處正是在右冠狀動脈開口處, 診斷確定了, 是『主動脈根部破裂 動脈剝離 右冠狀動脈剝離 併發急性心肌梗塞 心包膜積血 與休克』

要的話要做Bentall (班特式手術), 複雜度很高, 病人十成熬不過
「都開了就開完吧」
「反正不開也是死」
「你沒有辦法證明他本來就是個死人」
學長喃喃的說著這些話, 對象不知道是我, 還是手術團隊, 又或者, 是對他自己..

對, 我沒有辦法證明一個人已經死了, 
不過我可以用『宣告死亡』的標準來衡量:
『沒有呼吸 心跳 瞳反射與抽痰反射』

作為對等, 請給我一個他還活著, 值得我們做手術一拼的理由

我想到有回一位日本教授 Nakamura來示範教學,
當天, 他看看其中一例的導管片, 當場決定不做, 讓病人下手術台, 理由是他認為治療沒有意義, 當時所有人都傻眼了, 他卻說: 
『我們做醫生的目的有兩個: 1.延長壽命 2.減輕病苦, 如此而已, 不能達到其中一個, 你就是在做一個自我感覺良好』

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『學長, 你打電話跟主任討論一下, 我們可以一起把他傷口關好, 可是要繼續開的話, 我可能沒辦法』
我做出底線的聲明, 很可惜, 這最後的掙扎被否決了..

手術以一種我沒有辦法接受的術式繼續下去,

離開手術室前, 我仔細地觀察房間裡所有人的眼神, 
刷手護士. 刀房助理. 協助人員不知為何而戰的無奈, 
以及主刀醫師耐人尋味的眼神
我想著, 
你們抱著什麼樣的心情在開刀?
是在幫助病人?
給家屬交代?
還是...

辛苦了, 沒能盡力讓您保持完整...
離開, 是我最後對您致敬的方式

對不起, 我無法陪你們繼續完成這個手術.

[沖繩"眉角"系列]--- 善用CAFE BOOK 正確找到屬於你的特色咖啡廳!

相見恨晚是一種什麼感覺?

柯文哲醫師在講述自己接觸葉克膜的故事中, 
常常提到以前有個主任的小女兒的了呼吸衰竭的病, 
最後怎麼努力還是醫不好死掉了, 他後來到美國, 
翻到葉克膜那本書以後, 大嘆: 『當初那個病有這個就好了!』

到沖繩旅遊, 有個很大的賣點就是各色各樣的咖啡廳
自駕旅行很方便, 導航輸入店家電話號碼就會到了

只是 實際走了一遭 我發現許多問題:

1. 旅遊書. 網路資料的電話會勿登
2. 就算正確, 有的時候只能導航到 "附近", 沒地圖指引怎麼找?
3. 你去的店可能會沒開, 怎麼臨機應變生個備案出來? 還是今天就飲恨而返? (一日我到名店"風樹" 剛好目睹人家關門)
4. 就算是沖繩大師史丹利, 一個人去的次數有限, 介紹不可能完全, 網路更不用說, 幾乎都是人云亦云 第N手的那幾間資料..

我最後一天逛國際通附近的書店才看到這本雜誌
"OKINAWA CAFE BOOK 沖繩咖啡店180家" 精選集

最正確的店家資訊 電話號碼
最精準的導航 地圖
最漂亮的相片

『當初我的咖啡病有這個就好了!』

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眉角: 到的當天先去書店 (或便利商店)把這本買好, 標記好自己做過功課的咖啡廳, 甚至重新安排你想去的.