俠醫楊智鈞醫師部落格

2020年6月28日星期日

2020年6月25日星期四

2020年6月3日星期三

【台中光田醫院楊智鈞主任門診時段公告】醫療諮詢請循標準就醫管道門診或急診

您好，感謝您對楊智鈞醫師的留言與信任。若有個人醫療諮詢需求，請依以下管道至門診諮詢：

光田醫院心臟血管外科楊智鈞醫師門診時段如下：

沙鹿院區：週三晚間 6:00 ~ 9:00

大甲院區：週二上午 8:30 ~ 12:00

週五下午 1:30 ~ 5:30

週五晚間 6:00 ~ 9:00

沙鹿院區掛號網址：請點我
大甲院區掛號網址：請點我

祝您身體健康

2020年6月2日星期二

癌症病患新福音 - 新型靜脈支架治療腫瘤壓迫！

腫瘤壓迫血管，恐會造成嚴重血管阻塞、腳腫，甚至猝死的風險！

作者：楊智鈞 2020/6/1

一名 70 多歲男性，住院期間突發性右腿腫脹疼痛，超音波確診為「腿部深部靜脈栓塞」，保守藥物治療幾天後不見起色、反而越來越腫。

苗栗大千醫院心臟血管外科主任楊智鈞醫師接手評估後，馬上進行血管攝影，確診為「右側髂靜脈嚴重阻塞」，大量血栓已經蔓延到大腿。先用導管給予溶解血栓藥物一天後，再以「新型靜脈專用支架」支撐遭壓迫的狹窄部位。術後病患大腿立即消腫，兩週後已經恢復到跟左腿一樣正常大小。

楊智鈞醫師表示，人體雙腿的大靜脈，約在骨盆與腰椎的交界處附近會合、進入腹部大靜脈，這個區域特別容易受到外部壓迫、進而發生栓塞，造成腳腫、甚至肺栓塞猝死的情況。此病患原本就有右側輸尿管腫瘤，電腦斷層可以看到右髂靜脈遭到腫瘤附近沾黏的嚴重壓迫。

楊智鈞更近一步指出，常造成骨盆靜脈壓迫的腫瘤除了泌尿系統癌症之外，女性的子宮頸癌、卵巢癌，伴隨淋巴結增生，或者普通良性的子宮手術，都可能造成靜脈的壓迫栓塞症狀。傳統治療僅能保守的使用抗血栓藥物，一般的血管支架在這種病灶上面、往往抵受不住腫瘤的壓力，日後常常發生支架被腫瘤壓扁、再度阻塞的情形。

新型的靜脈專用支架，採用雷射切割與 3/6 交錯式接點設計，除了能夠十分貼合人體血管走向之外，並且擁有絕佳的抗壓支撐力，是目前抵抗腫瘤壓迫型靜脈栓塞的最佳選擇。而除了骨盆腫瘤造成腳腫之外、某些肺癌壓迫上半身靜脈造成的手腫、臉腫，也十分適合以新型靜脈專用支架來治療。

楊智鈞醫師提到，因為醫療進步，許多癌症病患雖然無法完全治癒疾病、但也能相當程度的延長存活率，而如果因為腫瘤壓迫血管造成腳腫、手腫症狀，將會替病患的餘生帶來很大的困擾。新型的靜脈支架因為可以有效抵抗腫瘤壓迫的力量，若置放得宜，腫脹症狀往往立即獲得改善，可以說是替癌症患者在餘生的生活品質上帶來很大的改善。

值得提醒的一點是，並非所有腳腫或深部靜脈栓塞患者都適合置放支架，而且此款支架目前健保並不給付、需要自費，故民眾在接受治療前務必和具有豐富經驗的醫師做充分的溝通與討論。

2020年5月23日星期六

【俠醫閱讀】手起刀落外科醫療史 - 爬梳前人的足跡，就能找到自己存在的意義。

這次受邀推薦大是文化出版社的邀請推薦『手起刀落外科醫療史：史上最具意義的 28 檯刀』這本書。

作者帶著我們坐著時光列車，回到 16 世紀，從安布魯瓦茲帕雷醫師在戰場上發現經典典籍中「將滾燙的沸油倒入傷口」的療法只會造成潰爛更加厲害、病人痛不欲生而醒悟開始，一路穿越四百年的醫療進展，並過站 28 個經典場景，領著我們下車深入體驗那些事件中的醫生、以及往往比醫師更有名的病人們，他們的限制、他們的選擇、他們的喜怒哀樂。

身為一個心臟血管外科醫師，在這趟旅程中不只一次驚呼連連，而又在每一次都有不同的感觸與沈澱。例如：包括我們剛剛以不到一小時的時間完成的「苗栗史上第一例主動脈支架手術」在內，在「主動脈瘤」這種大動脈手術幾乎 95% 都能以微創方式、並且超過九成的今天，你很難去想像：當初在人工血管還沒發明、甚至沒有電腦斷層這種診斷工具前，站在歷史轉捩點的醫師與病患，是如何面對這個疾病的？

1948 年，當 69 歲的愛因斯坦（對，就是發明相對論的那個愛因斯坦）第一次被診斷腹部主動脈瘤的時候，上述標準診斷工具與手術方法都還沒有開發完成。剖開這位大科學家肚子的尼森醫師，在後來被形容「如葡萄柚般大小」的主動脈瘤外面包了一層本來用來包糖果的「賽璐玢」塑膠紙，以用來「加強」動脈瘤外壁。很神奇的是愛因斯坦在手術後還多活了七年。而當 1955 年 4 月 76 歲的愛因斯坦再度腹痛，已經擁有正規手術療法的外科醫師去與他討論手術方案的時候，卻被愛因斯坦拒絕了：「人工延續生命是索然無味的。我已經完成了我該做的，如今是時候離開了，我要優雅地離開。」

身為外科醫師，偶爾也會遇見「明明還有機會繼續治療卻選擇離開」的家屬，當初的我總是無法釋懷。我回想起曾經有一位也是70多歲的老太太，因為心臟瓣膜感染接受手術。因為感染的時間很久，所以打開心臟以後我們發現不僅心臟瓣膜、連旁邊的心臟肌肉都感染潰爛了。好不容易手術順利結束、剛開始的恢復也算順利。不過老太太可能因為年事已高、加上這段時間慢性感染消耗體力，呼吸力量一直不夠，幾次脫離呼吸器不久後又得插管回去。最後一次拔管靠自己呼吸了幾天、但又再度喘起來後，老太太拒絕再次插管（或氣切），家屬也尊重她的決定，老太太的呼吸越來越微弱，過幾天後就在病房辭世了。

慢慢的，我開始從「不只是醫師的立場」來看待「一個人是否願意治療自己的病」、以及去理解「明知有可能治好的狀況下卻選擇保守」的這種想法。

書中有另一個例子：逃脫大師胡迪尼在闌尾炎（盲腸炎）發燒的狀況下還連續三天進行演出，甚至包含在水中閉氣數分鐘的逃脫秀，最後底特律的醫師幫他打開肚子的時候，整個闌尾都破掉了，膿水流的整個肚子都是，而在抗生素並未普及的那個年代，一代逃脫大師也沒能逃脫死亡命運。

過去在門診也曾碰到明明心臟血管已經狹窄的很厲害、不開刀隨時都有可能有生命危險的病人，卻說著要等到案子處理完、家人的事處理完才要開刀（甚至有個病人說要回澎湖兩個禮拜處理完再回來開），當時我也覺得不可思議。不過，病人自然是比較不清楚輕重緩急的，但當醫生的我們自己，有時也會硬撐著身體的不舒服而繼續工作，想著「這個撐完再休息一下就好」，逃脫大師的例子給我很多省思。

除此之外，本書充滿許多帶有黑色幽默風格的有趣小故事，例如凱薩大帝的舅舅勇猛的站著讓醫生勾除他腿上的靜脈曲張、甘迺迪總統遇刺後被用來當作氣切孔的彈孔、英國皇后臍疝氣不可思議的手術並且躺在床上多天後悲慘死去的遭遇、發明我現在天天在用的小型「Bull dog」血管夾的倫敦快刀手利斯頓在截肢手術的時候把患者睪丸也不小心切掉... 等等，絕對令你大開眼界、並且看完忍不住想找個人分享這些離奇故事給他聽。

推薦你也翻開這本書，一起搭一趟有趣、刺激、好笑、又帶點驚悚、最後若有所悟的醫學史時光列車。

2020年1月30日星期四

全台首份！「武漢肺炎」防疫大測驗 + 防疫資訊連結/ 你可以考幾分？

武漢肺炎/新型冠狀病毒線上資訊集合👨‍⚕️👩🏻‍⚕️🧑🏽‍🏫

人心惶惶、謠言滿天飛？要看哪一種？貼心建議：把防疫訊息分三類

筆者粉絲頁進行的「武漢肺炎防疫知識小測驗」，20題滿分100，目前共 843 人參與作答，平均分數你猜多少？

竟然只有40分...顯見一件事：大家雖然沸沸揚揚說了、聽了很多消息，但多數人注意力都跑掉了。

台灣疫情即將進入第二個月『發病高峰期』，大家務必謹慎、但也不必過度恐慌。我建議各位接下來把接收到的任何相關訊息分為三類：

A 防護類：防護原則、物資籌備、隔離檢疫
B 學術類：病毒基因、流行病學、傳播族譜
C 政論類：政策評判、陰謀假說、國際關係

關注重點順序：A>B>>>C

每個人的注意力是有限的，當自己Ａ做好了，下一件事情是幫助家人、親朋好友建立Ａ，而非關注ＢＣ，我也呼籲醫療界意見領袖不要再宣傳太多C類文章了！對民眾、抗疫沒有幫助、只有妨礙的！

以下將將之前整理的有用資訊集合，並提供隨時更新。（直接點擊超連結即可）

防疫常識大考驗：（目前平均分數：40分）

你的防疫常識及格嗎？武漢肺炎席捲全球，讀了這麼多資訊，吸收了多少呢？俠醫整合「普通人該記住的重要資訊」，製作了一份測驗卷，共 20 題，大家可以幫自己測驗看看，做完以後別忘了來本篇貼文底下留言分享你的成績喔。（歡迎分享，一起考考看）

測驗網址：
https://forms.gle/yvPgeH2VLgZNph2U9

全球疫情數據即時更新：

https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

消毒液製備：

75%酒精購買場所：藥局、小北百貨。其中丁丁藥局與小北百貨有大桶的。

95% 製備為成 75% 濃度方式（更新如下）稀釋。（可購買量杯、耐酸鹼噴霧器）

🦠 酒精最佳的消毒殺菌/病毒濃度：70%~75%：

95%藥用酒精500c.c + 水150c.c
95%藥用酒精400c.c + 水120c.c
95%藥用酒精300c.c + 水90c.c
95%藥用酒精200c.c + 水60c.c
95%藥用酒精100c.c + 水30c.c

祝大家開工平安！關注俠醫粉絲團，獲取經過濾、更新的防疫資訊，並收看每週三晚間 19:00-20:00 於 17 平台的直播節目。

前進直播間👉http://bit.ly/doctorpaitientlove

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2020年1月15日星期三

細菌感染性瓣膜炎/ 不死鳳凰金雀鳥

「楊醫師，金雀阿嬤今天要轉普通病房了！」看到 LINE 簡訊傳來的時候，我簡直不敢相信。

2019年11月27日星期三

健康的年輕人為什麼會突發心臟病猝死？

最近有年輕知名藝人突然猝死，筆者接受記者電話訪問。其實年輕人猝死、甚至馬拉松賽運動員猝死，與我們熟知的「心肌梗塞」無關，而多半與「突發致命性心律不整」有關。至於正常人為什麼會突發致命性心律不整？目前仍然是個未知數。其中「心室早期收縮」被認為可能是致命心律不整的誘發危險因子，建議大家看看這篇文章、認識這種常見的心律不整，最重要的，如果你經過檢查知道自己有這種狀況，務必保持良好生活習慣。畢竟，活著比什麼都重要！

一. PVCs （心室早期收縮）是什麼？

一句話就是「搶拍子」。正常的心臟收縮由心臟電路系統控制，有一定的規律，心房先收縮、心室再收縮。所謂心室早期收縮就是指心室「不按規則、自己提早先跳」。人口中約 1-2% 會有心室早期收縮，男女比例差不多。

二. 心室早期收縮有什麼症狀？

感覺好像「暫時停止心跳」一樣，有時候也會有心頭一緊的感覺。另外也可能覺得心悸、疲累、喘不過氣。

三. 嚴重會有事嗎？需不需要治療？

單一的心室早期收縮通常沒有什麼大礙，但若「連續好幾跳」出現、則有可能進展成致命的「心室震顫」，已經被證實與「突發心因性猝死」（Sudden cardiac death）有關。

研究連結：

Cardiac mortality of premature ventricular complexes in healthy people in Japan. Journal of Cardiology Volume 56, Issue 1, July 2010, Pages 23-26

Sudden cardiac death. Understanding Ventricular Tachycardia and Premature Ventricular Complexes

四. 哪些因素會誘發？

喝酒
貧血
焦慮
咖啡因
過度運動
其他心臟病
高血壓
藥物（如瀉藥）
抽煙
電解質不平衡
過度不均衡的極端飲食

五. 我要怎麼知道我有沒有？

24 小時心電圖紀錄（>10-20%的正常心跳含有早期收縮的話稱為過度頻繁。）
運動耐受心電圖測試

六. 要怎麼治療？

大多數狀況下「不需要藥物或侵入性治療」，只有比較嚴重的需要使用抗心律不整藥物、電燒、或者裝置體內電擊器。不過，適度的生活習慣調整很重要。

七. 結語

心室早期收縮是常見的心律不整，一般來說不需治療。建議如果偶有心頭緊緊、胸悶、喘不過氣的年輕人，可以去醫院做24小時心電圖檢查、或運動心電圖檢查，若有這種情形，則要改良生活習慣、並且避免過度劇烈的運動以及情緒變化，祝大家健康！

2019年10月30日星期三

藉「病」裝瘋？喝酒有酒品、生病也有「病品」

護理師是很辛苦的。重症單位、加護病房的護理師尤其辛苦；如果面對的還是體重超過自己兩倍半的病人，那簡直就是地獄了。

日前一位主動脈剝離手術的病患，體重 100 多公斤，從外院胸痛、休克、插管被轉過來，我們只花了五個小時就完成手術。術後病人醒轉的很快速、迅速脫離了呼吸器，短短 24 小時不到，前一腳還在鬼門關前徘徊、後一秒已經在吃冰淇淋了（家屬買進來的，我也稍微通融了一下）。

不料，過沒多久這個病人就開始不太配合，除了大聲吵鬧之外、手腳還不停大力拉扯保護性的約束帶、氧氣面罩。負責照顧的護理師小花一個班次下來腰痠背痛，到最後告訴病人：「我知道你生病不舒服，可是不管怎麼樣，我覺得人要互相尊重。」說也奇怪，病人真的就很乖了。

小花之前還有被其他病人一腳踹傷顴骨的經驗（面部飛踢）。其實，在我 15 年的醫師生涯裡，什麼誇張的病人都有：大吼大叫的、打人的當然有、另外還有有唱「歪歌」的（就是以前歌廳秀會改編的黃色歌詞台語歌）、有鹹豬手偷摸護理師屁股的。

你說，楊醫師，我知道有一種症狀叫做「譫妄症」啊，就是重大手術後的神經失調啊，你怎麼可以怪他們呢？你說得沒錯，但相信我，即便他們之後大多否認、或者聲稱「忘記」在加護病房做過什麼事，我大概還是可以從他們的眼神、表情看得出來，誰是真的忘了、還是害怕承認想起來。

你酒品好嗎？

你一定聽過喝酒有所謂的酒品：指的是一個人在理智大腦鬆懈的狀態下，能否做到最基本的自我把持、或是放任理智斷線、化身野獸。

生病，我認為也有「病品」：意思是在生病開刀、住院不舒服、手腳被約束、麻藥未完全退消的狀態下，能否忍耐治療暫時伴隨的不舒服、進而做到對照護人員的基本尊重。

沒有任何醫護人員「理所當然」應該照顧你

我每次看到網路上有人留言：「醫護人員抱怨什麼？這不是你們的工作嗎？不喜歡做就不要做啊。」就覺得很有趣。

有趣的點在於：的確，不喜歡做就不要做不是氣話，而是正在發生的事實。

說穿了，醫護人員從來沒有欠你什麼，也沒有任何事情是「理所當然」該做的，當初我大可以拒絕轉診急診刀、而且完全合法，理由？多得是：手術室沒空、醫師沒空、加護病房沒有空床...（很多醫院就是這樣做的），手術團隊都是半夜加班出來開刀的，護理人員更是許多都收假加班、加時數、加床出來支援的。

這是一個沒有人愛做、CP 值很低的工作，大家都是做功德的。我給自己的目標規劃是最快五年後就再也不開這種急診手術。我有醫師朋友已經財富自由、年紀輕輕就把診所交給別人處理，自我贖身成功。護理師更快，兩年合約到期、 80 % 都會離開。

別誤會，做這行，當然還是有濟世救命的熱情，但作為病人，請讓自己做個直得被救的人。

如何在生病不舒服的情況下把持自我？三點小建議：
1. 平常喝醉的時候鍛鍊酒品
2. 開刀「剛醒來的時候會不舒服」，不斷默念『我要維持基本做人的道理與尊嚴』
3. 家屬請幫忙安撫病人、鼓勵病人配合。（而不要反過來為難醫護人員。）

2019年8月25日星期日

放棄急救同意書：爸媽簽下去之前，先問他們這「五個問題」！

作者：楊智鈞醫師（心臟血管外科主治醫師）

衝動的決定？還是慎重的考慮？

有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名，嘴裡說：「我如果哪一天要走佛祖會來接我，我這輩子活夠了，你們不用救我、也不用操心。來，這裡簽名一下。」

我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子，決定自己再嘗試「溝通」一次：「媽，這個要簽是沒問題，我覺得也很合理，不過你有看上面註明的細則嗎？他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔，比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎？或是癌症早期可以開刀你要開嗎？如果醫師覺得還可以治療，不在這張同意書的討論範圍內喔，他一樣會幫你急救、插管喔。」

我媽聞言把單子一丟：「我都不要啦！我不要任何人替我煩惱啦！你講的那些我通通都不要醫啦！」看了這個樣子，我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」，而是一個不想要兒女負擔的「情感」。

隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣，我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況，有點偏離了這些概念推廣的初衷。

相同的是「天下父母一般心」，不同的是或許我跟我哥本身就是醫師（而且還是急重症心臟專科醫師），比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡，而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。

這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女（你我）、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實：很大比例簽署同意書的人，根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。

這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的，而且還會引起別的問題，我感覺最嚴重的就是：急救、插管、呼吸器被污名化這件事。

把抽象概念「具體化」：簽署之前問你爸媽這「五個問題」

你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎？以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例（連結）

公正意願書參考範例

姑且假設有簽的人，上面每一個中文字都仔細看過，但是他們可能不盡然了解這背後的含義，或是其他的醫療狀況。白話講：你根本不知道自己簽了什麼東西！

你的「順其自然」是什麼意思？

舉個例子，首先，所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件，例如第三條「不施行維生醫療」（不急救）裡面你如果打勾，套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。

注意喔，連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎？你說我不要套餐、我單點可不可以，可以喔！很多人在加護病房說「我要順其自然」，但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思，我可以單點我不要心臟按摩、電擊，但我要給急救藥物、強心劑，或是我通通都不要。

「哇那細哇某唉擦共！」－如何如他所願？

講回插管跟呼吸器，很多人說他堅決不要插管，但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外，還應用在許許多多的醫療場景裡面，所以如果他的心願是「不插管就是不插管」，只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」，至少需要修改成以下條件：

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）

簽下去前問這五個問題

寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢？這也正是我打這篇文章的原因：讓大家重新認識急救、插管，假設你的老父老母下次嘴吧喊著「哇那細哇某唉擦共！」（我死也不要插管）、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽，你就可以問他們這五個問題：

你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎？
那如果你在外面出車禍、流血流很多，送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎？
那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？就不開了嗎？
意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎？
你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎？

問完之後，假設他情緒還很不理智，你就利用換位思考的技巧，把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍，保證他絕對猶豫起來：

你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了，你願意放棄讓他好好離開嗎？？
你兒子在外面出車禍、流血流很多，他之前說過他絕不插管，這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎？
你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？不開放著讓肚子爛掉死掉嗎？
不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎？
你願意 100% 尊重兒子自己的決定，他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎？

急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡

越來越多爸媽（特別是想簽署類似同意書的人）「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念，所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧，我很會插管我驕傲」的時候，有人就在下面留言：「楊醫師，我此生堅決不插管，不管你多會插、我就是不要讓你插！」。

有鑑於此，我在這篇文章裡（請點擊連結）曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析，插管、呼吸器是醫療、手術常規，如果急救毫無價值，我們花那麼多時間學習「CPR」，在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼？（我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊，奇蹟似的救回來，完全沒有後遺症，現在是非常傑出的主任級醫師。

如果重症加護毫無價值，成立加護病房的目的是什麼？大家都簽一簽同意書，病重就直接回家祈禱，加護病房也可以拆掉，大家都很輕鬆不就好了嗎？

我真正想表達的是：在「救到底」與「好好走」之間，我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄，做出對生命最好的決定與努力。

希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。

延伸閱讀：醫生常說『插管』跟『拔管』是什麼意思？鄰居說千萬不能『氣切』，『氣切』就完了？

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