『味道』

前天夜裡約莫10點多, 回嘉義的路上,
因為肚子餓跑下去西螺休息站, 赫然發現, 裡面的萊爾富也有賣烤地瓜
幾年前全家便利店賣起烤地瓜, 頭一遭我是在榮總裡面發現這事兒
接著全台吹起地瓜風, 吃地瓜好像一夕之間變成一件很潮的事情

全家烤地瓜

我買了一條, 坐在昏暗的休息區椅子上剝著吃, 思緒回到約10多年前...
有一陣子, 老媽不知道哪來的興頭, 一直買地瓜回家弄來吃, 用烤箱烤, 摻在電鍋裡面煮...
我跟老哥不大愛吃, 老媽倒是大聲強調: 『ㄟ! 以前地瓜是沒錢的人吃的, 現在是有錢人才吃地瓜ㄟ』我跟老哥互看一眼, 一副不以為然的表情

我注意到還有一個人不大情願--老爸. 
老爸每次看到地瓜都皺著眉頭, 礙著老媽的面上, 總是勉為其難的吞下去.
我好奇的問老爹: 『爸, 你也覺得不好吃對不對』
老爸說: 『也不是不好吃, 我只是每次看到地瓜, 就想到小學的時候, 家裡沒有錢買米, 我便當都帶地瓜, 在學校中午吃飯都覺得很丟臉, 怕同學看我每天吃地瓜會笑我, 便當盒都只開一點點就趕快吃完...』

原來, 對老爸來說, 地瓜, 是自尊的味道. 

本圖片來源: http://goo.gl/W1Xoi

至於地瓜是老阿伯烤的好吃, 還是便利店的好吃?  誰的價錢公道? 那又是另一回事了
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從大學開始, 我就很喜歡去早餐店吃早餐, 甚至禮拜六禮拜天, 11點去, 加一份鐵板麵
把午餐也順便解決了~ 我很享受那個配著蛋餅與奶茶, 慢慢看報紙的時光

現在每回我攤開早餐店的報紙, 都會想起那一天, 我跟她分手的一週後, 她傳來的一則訊息..
『你為什麼要這樣對我? 你知道嗎? 現在我好害怕經過早餐店, 我害怕想起我們一起度過的那些陽光暖暖的上午, 我害怕想起你喝著奶茶看報紙的樣子!』
我留著眼淚, 終究沒有回復那則簡訊...

原來, 對我來說, 早餐店的報紙, 是一個苦澀句點的味道. 

物品的本身沒有情感, 真正有感情的是人.

感情沒有對錯, 睹物思情, 各自表述罷了
朋友, 你有沒有什麼東西, 每每勾起你特別的味道? 跟我分享一下吧!

夢想－走我的醫道人生

作者：楊智鈞  (2015.04.28)

那一天，是動脈剝離手術過後的 42 歲 X 先生回診的日子。

我把病人日前在南部醫院追蹤的血管電腦斷層攝影放入光碟機，點開 132 張系列影像，前後滑動滑鼠，一張張仔細端詳 ...主動脈弓處的剝離性主動脈瘤直徑已經擴大到 6.79 公分。

『恩...』

我轉頭看看X先生，他也看著我，就像老戰友彼此心照不宣的默契，最後，我還是率先打破沉默

『這個要再開的話，很複雜喔...』 我說。
「挖哉(我知道)啦，我有心理準備」他故作豁然的回答。
『我想想 ...』

我把頭往後一靠，盯著天花板、閉起眼睛、思緒回到去年 2 月...

鬼門關

那一天，急診室轉來一個主動脈剝離、心跳血壓極低的病患。據說，病人是在工作的時候倒下的。一看電腦斷層，我的天！滲出的心包膜積血已經緊緊包住心臟，我們沒有太多選擇, 唯有拚死一戰。

開刀房裡，我們將胸骨鋸開，一把心包膜剪開，主動脈正上方就直接炸出一個洞！噴出的血柱濺滿我的口罩、脖子、以及身體，我馬上用一手壓住主動脈上的破洞，一面請求支援、一邊繼續進行手術。

開了20個小時，因為心臟受傷厲害跳動不佳，放了葉克膜才勉強送出開刀房。後來，經過沒日沒夜的密集照護，很幸運地拔除葉克膜。但是，病人卻遲遲沒有清醒，電腦斷層顯示瀰漫性的腦部缺氧傷害，推測跟術前休克過久有關。

病人在加護病房待了三個禮拜，就在準備要做氣切之前，家屬要求轉診至友院呼吸加護中心繼續訓練。又過了兩個月, 我打去友院詢問，才知道他已經醒轉出院，回到高雄去了。這消息真是令我非常驚訝！我原本以為他最後會是個植物人。

一年來，又反覆為了傷口感染的問題住院兩次，但在這中間，他仍舊回到工作崗位，不時還可以看他在病房裡用手機交代工地的事 (病人原來是一名工地承包商)。

閉著眼睛的我，眉頭皺了起來。我在想，這一回到底該怎麼處理？再次手術的風險極高，不比第一次安全到哪裡去：前次手術造成的沾黏、病人體力問題、反覆感染過的胸部傷口 ( 最後還是再次手術拔除一根胸骨固定鋼絲才控制住感染 )，更別提先前更換的人工血管緊緊貼住胸骨下方，這次，可能胸骨一鋸開就連大動脈一起鋸破，當場一命嗚呼 ...

我繼續思考，可能的話，導線先從股靜脈伸上去到大動脈處，先裝上人工心肺機降溫、開胸、 將通往腦部的三大分枝截斷，拉到近端主動脈人工血管處連接, 放入大動脈支架, 再與主動脈人工血管相接 ...

恩，怎麼想都好困難阿 ...

天堂路

我睜開眼睛，再度看著X先生。

「怎麼樣楊醫師？想到什麼好辦法沒？」
『辦法不是沒有，不過這次要開要回去台中開，那裏才有設備。』

「台中我可以阿」
『風險很高喔，不過你這條命當初也算撿回來的，還要拚拚看嗎？』

「沒關係啦，我有心理準備。」
『真的阿 ... 』我看看電腦 『哎呀！反正阿，樂觀一點，手術前會麻醉，麻醉以後你就是睡著，頂多就是醒不過來而以，沒什麼痛苦的』

我說著帶點黑色幽默的玩笑話，心裡卻怎麼也笑不出來。

「哈哈哈」病人倒是笑了，雖然笑得有點尷尬

『沒問題的啦！有機會！』 我轉頭對護士小姐說：『他命很硬喔！大動脈破掉緊急插葉克膜、 腦傷插管 20 幾天竟然還可以拔掉， 現在還在這裡走來走去給妳看喔！厲不厲害？』

「可能我壞事還做不夠多吧~」
病人回敬我一個黑色幽默，我勉強笑了一下。

『我跟台中團隊研究一下，有好消息再通知你。』
這是我門診說得最後一句話。

亂世醫道

門診結束以後，我拿著光碟片，走在回辦公室的路上，心裡躊躇著：這樣子一個手術，給付醫師實際手術費不到一萬元，手術時間將超級長，死亡率超極高，但即使如此 ...

如果病人願意，我也不惜拚死一戰！及便我的能力有限，我也想竭盡全力找到最好的支援拼拼看！日劇醫龍裡有一句話：『即使只有 1 % 的可能性，也要賭上全部拼那 1 % ！』

世道紛亂、環境險惡，有幾人能堅守心中醫道到最後？我每天都在問自己，還能戰鬥到哪一天？我想成為那種醫師，那種與病人成為戰友、彼此互信、不計較利益的醫師，到底能不能夠？

我需要磨練撐得起夢想的高超技術！
我需要培養撐得起夢想的其他收入！
我想有一刀展開枷鎖的能力，走我的醫道人生！

2015外科醫學會蔡英文特別演說 (整理中)

(心得整理中...)

沒有搔到癢處的演說

[回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?]

[回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?]

楊斯棓兄所言不虛, 陳彥宏的這本 [500cc的空氣, 值多少錢?] 是一本充滿亮點的書, 其中有一段小故事, 敘述作者在静靜傾聽一位衰事不斷的女子大吐苦水後, 反問她一句: "我知道了, 那能不能請妳回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?"

我闔上書本, 從診間桌上抄了張白紙, 開始試著回想並寫下最近發生的"好事":

昨天的病人最後終究沒能過關, 一如所有人的預期. 仔細一想, 還是有收穫:
1. 我證明我的想法與做法, 在瓣環以及心房壁被細菌吃爛的情況下, 還是可以完成瓣膜置換, 行得通! (雖然不是我主刀, 但混外科的都懂, 某些狀況下, 第一助手比主刀更重要)
2. 看看別人, 借鏡自己: 難控制的感染, AV block等種種跡象, 應該提早想到是瓣膜性心內膜炎, 若換做是自己的病人, 要能夠早點發現介入, 或許有機會.

Tsai-Jung Wang阿彩下午臨時call我要拔Hickman(一種半長期的洗腎導管), 本來覺得她很煩, 了解一下, 發現是自己2月做的瘻管(AV shunt)血管已成熟, 可以洗了, Hickman不需要了所以可以拔了.1/1開始下鄉至今, 大小瘻管, 人工血管約莫做了30個, 可以follow到的範圍裡, 還沒有primary failure的case. Hickman的拔除病患群也開始改變, 從起初多為infection, 塞住不通的, 到現在慢慢轉為血管成熟, 不需再靠Hickman洗的. 這樣的回饋對於信心度的幫助很大.

昨天打去大林慈濟的呼吸照護病房, 問一個轉過去的病人狀況如何.
當時, 急性主動脈剝離, 心包膜腔血腫, 心臟被壓的動彈不得, 在急診已是休克狀態. 鋸開胸骨, 心包膜甫一剪開, 主動脈當場炸裂... 浴血搏鬥27小時, 加做下肢動脈繞道手術, 裝上葉克膜. 數後肝指數一度800多, 心肌酵素也很高, 腎臟不用說, 要靠洗腎才行. 腦部斷層也顯示有分水嶺中風. 沒辦法, 畢竟休克太久.
在我們的努力之下, 心臟功能好轉了, 葉克膜拔掉了, 肝腎功能也漸漸恢復了, 不需洗腎了, 剩下需要長期呼吸照護的問題. 於是轉到大林慈濟.
大林那頭告訴我: "病人早就順利脫離呼吸器, 轉病房囉!"
我非常驚訝, 繼續追問: "那...很清醒嗎? 四肢功能呢?"
大林: "醒的, 只是有一邊手腳比較無力"
我: "那他轉去哪個病房, 你可以幫我轉過去嗎?"
大林: " 我幫你看看...他已經出院囉! 沒這個病人了!"
一個當初如此危急的病人, 竟有一日能出院返家. 實在不可思議.
感謝天! 而如果一切重來一次, 我一定能做的更好!

禮拜三主動脈瘤+髂動脈狹窄的86歲病人, 有點吸入性肺炎, 今天也順利拔管了, 兒子說, 他老爸腳的溫度變溫暖了. 是的, 我的心也是.

另一個從直腸外科接手, 冠狀動脈嚴重狹窄, 當初卻因大量胃出血不斷延後繞道手術的病人, 繞道手術成功, 放了小腸管順利恢復營養, 做了氣切, 每週更換管路...雖然正中胸骨傷口有點感染(今天又進去清了一次, 看起來肉有機會長起來), 不過病況漸漸穩定, 病人也清醒過來了. 兩個月來團隊的辛苦照顧總算看到一些明顯的成果

這些所有的事情, 如果換個角度, 都會有它麻煩 累人 討厭 想放棄的那一面.
也會有生氣 不愉快的事
但是我可以選擇這樣看, 選擇記下好的 正面的部分
選擇相信機會 相信自己

謝謝思棓兄推薦的一本好書, 也推薦給你.
然後, 你是不是也試著回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?

330 黑潮的另一岸: 我們也在努力嘗試突破職涯的黑暗困境

330 台灣史上集結人數最多的太陽花學運, 黑潮正在集結凱道,
希望可以衝破, 攏罩台灣的黑暗力量, 重現光明.

幾條街之外的台大集思中心, 這裡也有一小群人正在集結,
同樣希望可以衝破, 攏罩幾身, 台灣醫界的巨大困境, 走出自己的路.

前一夜, 已經是輕熟男的自己, 不自量力偽裝熱血夜宿立法院週邊, 發願替台灣守夜.
提早一個小時到了上課會場, 已是兩眼昏花.
所幸, 靠著籌備團隊提供的純香咖啡相當不錯, 配以充滿國際化設計的馬克杯 (例次活動英文字最多的 XD), Q2H來上一大杯, 才能數度重新抖擻精神, 吸收完一整天的課程.

所以, 在還沒有正式講課程心得之前, 我必須先要稱讚, 那桶 "又黑又潮" 的純香美式是我這次第一個想感謝主辦單位的地方!!

回到正題, 蔡校長一開始就從一般人收稻草式的收集data破題, 導入今天的重點-如何量產論文: 利用巨型資料庫, 來為今天的活動做一個定調.

但我想將初衷再往前推一點: 為什麼我們要寫論文?

蔡校長早已對這個問題下過論述, 以系統性的論文建購自己學術之路, 讓國際看見, 走出自己的路, 突破困境. 這的確是一個很吸引人的想法! 希望有昭一日我也能達成, 但是, 這比較像是一個目標, 一個努力前進的終極理想與方向, 卻好像沒有解開 "支持我做這件事的動力"這個疑惑. 白話一點講, 除了Pubmed的篇數增加很爽, 升等必須, 地位提高..等等"目的"之外, 有沒有屬於寫論文這件事"本身"所帶來的意義, 或樂趣?

其實這點, 勳哥之前有帶到過.
他說: "我不為什麼而寫, 只因為我覺得很快樂"
只是那時我不懂, 何樂之有?..

那一年, 我對同學說了: 屁啦!怎麼可能! 
一句話的反思, 我的學術之路- 吳昭慶學長. 

今天陳育群學長, 以及吳昭慶學長, 很大一方面, 把這個精神清楚傳達給了我.
寫論文, 是為了 "解決臨床問題" 而寫, 不是為寫而寫.
他們一再強調的, 就是先仔細思考臨床的問題, 其實臨床問題每天再發生,
太多太多是因為我們慣於接受, 而不去質疑他背後的意義.
"這個本來就這樣"
"不要問這麼多"
"屁啦! 怎麼可能!"
我們再這樣僵化的醫療訓練下長大, 失去了創意, 忘記怎麼思考, 忘記怎麼問問題.

育群學長與昭慶學長, 走過這樣的思維, 跳脫這樣的框架, 成為真正醫療自由的人

曾經遇過一些做健保資料庫, 也有不錯成績的人, 他們告訴你, 你就先弄個百萬抽樣, 把兩個看似不相干的診斷碼跑跑看, 看看有沒有相關性.

這就是為了做資料庫而做資料庫.   

也因此為什麼資料庫被批評濫用, 被批評沒有意義.
育群學長與昭慶學長不斷強調, 先有問題, 思考問題, 再思考: 我的問題能不能用資料庫來回答.
這樣的中心思想, 才是最正確的路.
有什麼問題是你心中的擱瘩?
有什麼說法是老師告訴你, 你覺得怪, 不想接受卻沒有證據反駁?
有什麼結論是動物實驗, 臨床實驗不可行, 資料庫卻適合來找到的?

問一個好問題!

這樣子出發, 寫論文於是乎產生了意義, 寫出來的論文也才真正有意義!
(ex: 示範論文, 或水腦與男孩疝氣的關係)

蔡瑋琳學長也非常利害, 跑資料, 數據處理能力, 說實在, 我非常害怕, 非常苦手.
他建立了一個介面, 開發工具, 還有初階程式語言模板可以複製, 讓我們順利畫出一個簡單的
KM生存曲線, 雖然不能像很多同學很厲害已經可以完成更進階的曲線, (我應該算是後段班的 ..0rz..) 不過我想這應該不是一個遙不可及的技巧, 似乎可以經過練習而學的會的工具, 而且技術面的問題日後應該也能夠再一一討論.

印象最深的是昭慶學長最後一段的成長激勵課程!
真的非常勵志! 同為外科路上的後進, 非常能體會那種黑暗 孤獨 的感覺!
期許自己也能有走出來的一天!

(這張投影片非常棒, 視覺引導, 肢體引導, 個人品牌, 社群連結, 人長的帥, 是昭慶學長招牌強有力結尾設計投影片! 學習學習!)













今天的課程, 初步接觸並認識學習處理資料的工具與方法, 認識了一些很厲害的同學, 更重要的, 找到自己寫paper的理念, 人嘛, 心中總都要有自己相信的事, 這就叫信念!

勇敢寫論文的信念
勇敢學習處理資料庫的信念
勇敢踏出去的信念

做個勇敢的台灣人!

這就是青春阿!

青澀少年兄

Hank & 怡君's weding

離開的時候停車卡忘了消磁，
又搭電梯上去，恰好撞見hank 怡君在門外...
「hank!」我叫了同學一聲
「要走啦？」
「是啊⋯」我苦笑了一下 「抱歉，還是得趕回嘉義...」
「我們要進場跳舞ㄟ，看完再走吧！」
我看看錶，是啊！管他的！看完再走吧！再多的時間，我可能也沒辦法救所有的病人，但今天，我絕對有時間看完我兩個好同學跳完一支舞！
我推開門，再度走進會場，沒有回去坐下，我一個人站在門邊一角。
燈光暗下了，正好在播成長故事，接著，兩人進場，小小跳了一段黏巴達。

不是什麼特別的橋段，我的眼淚卻不停的滴下來。

12年的班對，在黃亮的spotlight下終成眷屬... 同學們遠從各方前來祝賀，敘舊，包括美國的老蔣Hsueh-Sheng Chiang

聊聊近況，最壞的世代一群，在不同的時空間，努力過著各自的人生
卻也能相聚一堂，再講講廢話，躲進過去無憂無慮的小時光

很感謝hank 怡君，讓大家相聚
離開你們久了，讓我有機會重溫，我還有一群好同學的感覺。

不能陪妳們到最後，對不起。

謝謝。 — 覺得很美好；和溫中瑜、其他 21 個人，在世翰&怡君 婚禮邀請@103.03.16中午。

[徵才/本文]

這篇主要的對象是寫給 已經一隻腳踏進來外科的R2住院醫師, 

我想兩年前你不顧家人反對, 同窗名褒暗笑, 踏入外科, 
心裡應該已經做了起碼的覺悟.
只是, 或許你還在理想跟現實間掙扎,
或許你沒能如願fix到自己第一志願的科別
或許你想放棄, 或許你跟我當年依樣, 想繼續, 想許自己一個承諾.

很多時候, 我們沒得選擇, 但現在, 你可以!

台中榮總心臟醫學中心於今年正式升格為一級單位, 編制擴大.
張燕主任任職中心主任, 下設心臟外科與心臟內科,
心臟外科主任現由原血管外科主任謝世榮醫師升任.

[訓練]
我剛來的時候曾經問現任主任的謝大夫, 在這裡訓練夠不夠?
謝大夫回的很玄: “訓練是最不需要擔心的事情, 只要你撐過去, 好好幹, 有一天你就會自然發現, ㄟ? 我怎麼會開刀了?!”
這實在是有講等於沒講, 不過, 我無論如何算是挺過來了...

台中榮總心臟外科是衛生署訂定可以訓練三名住院醫師容額的中心,
這樣的規定是按照手術量來計算的, 我沒記錯的話,
全台灣可以training 3個R的center就只有兩間.

台中榮總CVS每年執行超過1000例手術, 含近700例開胸手術.
略述如下:

冠狀動脈繞道手術, 每年近300台:
1. 台灣執行 “全動脈繞道術” 與 “達文西機械手臂微創繞道術” 例數最多, 經驗最豐富成熟的醫院. 常規性繞道術死亡率1%以下, 2012更創單一年度常規CABG(不含急診刀)死亡率 “0%”的紀錄!
2. 手術一半以上以不停跳(beating heart)的方式完成, 在這裡你將可以同時嫻熟不停跳off pump以及傳統on pump兩種術式.

瓣膜手術, 每年約兩百台:
各式瓣膜置換 (機械瓣/組織瓣) 瓣膜修補 達文西機械手臂微創二尖瓣修補最早執行的醫院, 並且有能力施行現在最夯的 TAVI(經導管主動脈瓣置放術)

血管手術:
先前由國內大動脈手術權威謝世榮醫師主持領軍, 建立最簡單有效的主動脈手術方式, 謝大夫曾經說過: "我們最起碼的目標, 就是讓每個醫生走出這裡, 都有能力開dissection!" 大血管支架方面, 亦配備Hybrid room, 無論動脈瘤, 動脈破裂, 皆能24小時提供完整及時的支架置放.

科內很大的特色之一, 每周一有一周手術檢討, 大家把上禮拜開的刀攤在陽光下, 接受全科檢驗, 說明你的臨床決策邏輯, 養成你臨床思辨決策能力.
每周五有期刊選讀研討, 每位主治醫師皆要發表意見, 訓練你評讀文章的能力, 並且不斷精進.
長那麼大, 跑過那麼多科, 這是唯一我覺得很有實際效能的會議.

[人文]
科內的主治醫師, 那都是硬底子, 真功夫!
非常強悍, 也強悍得很可愛
有的殺進殺出, 毫不手軟, 管你黑夜白天, 放假過年.
有的溫文儒雅, 有的面惡心善, 久久露一次笑臉
有的號稱病人從零歲開到99歲
有的打趣除了開刀自己什麼都不會..
很難能可貴的, 他們彼此之間會互相幫忙, 相互支援

開刀很累 開不下來更累 開不下來還只能孤軍奮戰 則會累到很想死!

常常複雜困難的刀, 或人手不足, 主治醫師皆無論輩分, 有沒值班,
無論現在幾點, 過來幫忙 “雙主治開刀” 這種雙主菜上桌的事情時所有見.
我想很多人也有同感, 在別院, 或甚至別科,
別說幫忙, 賣來“相害”就很保佑了...

也因此, VS跟R之間的階級界線比較不明顯,
有什麼問題, 都能夠直接提出來討論回饋.
R跟R之間也感染到這種合作氣氛,
會主動去支援彼此, 替換吃飯休息, 或小睡片刻

team跟team之間沒有絕對的區分, 科裡的工作, 就是大家的工作
大家一起解決, 一起完成.
我很想念那些跟他們一起工作的日子, 那段我training的時光.

回到前提, 台中榮總CVS的訓練 “量” 絕對不是問題..
重點在於你.

張主任說的, 你的心有多大, 就能走得多遠.
在這裡, 你會被養成一個真正的醫師, 真正的人!
離開這裡, 就算單飛, 你也不會孤單, 變成棄子.
台中港澄清醫院
國軍803醫院
甚至屏東輔英醫院
學長們都紛紛派員(護士, 體循師)回來受訓, 要開open heart的時候,
我們都有主治醫師義不容辭 “飛刀” 前去相助.
尤其台中殺去屏東幫忙, 我想沒有幾個人能做得到..
我自己也甚至曾在table上打電話回去請益

一日夥伴, 終生羈絆.

寫到這裡, 我想起以前主治醫師因為病況複雜, 對開刀有許多顧慮的時候,
主任會說: "怕什麼! 跟家屬說清楚了, 我們給他個機會, 你為什麼不給他機會?"
病人不幸回天乏術, 有時也令人十分沮喪.
主任曾拍拍我的肩: “我們不是神, 只是沒能幫上他的忙, 盡力就好”

“給他一個機會” A chance to live! 成為我行醫的中心價值

你呢, 願不願意 給自己一個機會?
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報名請洽台中榮民總醫院心臟外科 04-23592525 轉 5062
或寄信箱yycoolj@gmail.com

[徵才/回憶] 徵R3即戰力1~3名! 台中榮民總醫院 心血管中心 心臟外科

週日下午, 接到學弟妹的請託, 說是要在ptt幫忙寫一篇徵R3的文章...
這類文章不外乎吹噓自己科裡的訓練能量, 以及有多好的出路

此時, 坐在嘉義 國王.蝴蝶 咖啡廳裡, 我正享受著兩周來難得一次的小確幸
啜飲一口咖啡, 一邊思考如何鋪陳這些了無新意的贅述...

我想著, 加護病房還躺著先前急性升主動脈破裂(見前文)的40歲壯漢還沒完全醒來, 另一床AMI, cardiogenic shock急開CABG的70歲老伯還在努力脫離IABP氣球幫浦的輔助, 上禮拜一回台中開的兩台刀, 第一個主動脈瓣置換手術雖尚稱順利, 第二位老婆婆卻因為長期有個很大的心房缺損以及瓣膜異常, 心臟功能太差, 術後要靠葉克膜才能送出開刀房, 我透過訊息輾轉得知葉克膜才剛剛拔掉, 然後我還想著穿插這些主菜間的無數碟小菜, 零零總總的周邊血管 瘻管手術, 然後在這杯咖啡結束之後, 我又得驅車趕往台中, 查看一下總院明天預計手術的病人, 禮拜一是我固定回總院支援的日子, 得先做一下準備. 我想著,過著這樣的生活, 我要如何下筆, 來寫這封推薦文?

於是看著從咖啡杯渺渺繞起的白煙, 我的思緒一邊慢慢飄進回憶裡...

我是一個台北人, 要說天龍人也行, whatever. 另一個身分, 是公費生
當兵準備apply的時候, 我只填了一間醫院, 一個科: 北榮外科.
心高氣傲, 常常聽人家說, 有人會fix不上, 我心想, 那絕對不會是我.
但是, 就在四年前, 我被拒絕了. 第一次被拒絕以後, 舊是接二連三地拒絕,
拉下臉, 像狗一樣在醫院裡轉來轉去, 乞求收留, 但是, 北榮之大, 沒有你楊某人的容身之處.
萬念俱灰下, 一位從中榮過來的學長告訴我: 你想學CVS? 那去中榮阿!
"去台中? " 我帶了一點懷疑
“對阿! 那邊心臟開得很好, 量可能還比這裡多咧!”

這段對話令我的人生旅程來了第一次大轉彎,
我循線打電話到台中心臟外科的辦公室, 請假到台中面見張燕 主任, 談話過程超過一小時. 主任說, “如果外科部不收你, 我從心血管中心這邊收你!”
那時候心中的激動, 到四年後的今天, 依舊清晰.
於是我離開從小生活 求學 工作 的天龍國, 離開我以為會大放異彩的地方.
到台中, 開啟我CVS的奇幻旅程

我的脾氣不算好, 真要說起來, 可以說挺差的.
人是換了新環境, 但脾氣豈是說改就改? 加上文化與行事風格的差異, 仍舊衝突不斷...

張主任總是對我多有包容.

剛來的時候, 人家跟他說, 楊在北榮聽說脾氣很糟, 如何如何..
主任說:"人來了再看看, 你又不認識他, 怎麼知道真的假的, 給他個機會"

有人告狀告得多了, 他對他們說: “楊不是那麼糟的人, 他有他的想法, 只是表達方法錯誤, 給他個機會”

病房集體聯合主治醫師要告我病安, 主任說: “反正病安還是得到我這裡來簽, 這是溝通不足造成的誤會, 你們給他個機會” 私底下, 主任把我拉到辦公室, 我正想開口辯解, 就被主任手一揮打住: “我不是要來聽你解釋的, 醫療上程序如果沒問題我就不管, 你有你的做法, 只是這個事件背後凸顯的意義是什麼? 那就是大家都在等你犯錯. 出現弱點的那一刻! 你能多強? 再強也會累, 累就會犯錯, 你跟人家處不來, 他們就等著捅你! ”

選對科很重要, 選對老闆更重要.
張主任無疑是我見過最能堅守醫療正義, 最不帶偏見, 不搞派系鬥爭, 最有海量的老闆. 他一再地給我機會, 讓我逐步修正自己, 不只成為更好的醫師, 也成為更好的人.

回首四年來的風雨點滴, 我忽然對於怎麼介紹科裡給大家認識,
或說怎麼勸大家跳這火坑也好..
有了點眉目

A chance to live

A chance to live.

"學長, 有個OHCA, 想請你來評估要不要放葉克膜"
清晨六點, 接到學妹的電話, 匆匆下床, 隨便套了衣服便往急診衝去.

OHCA, 全名out hospital cariac arrest, 字面上意思是"院外心臟停止". 簡單講, 就是不只一腳, 而是兩腳都踏進鬼門關的人. 

CPR (心肺復甦術)的黃金時間是30分鐘, 小時候我們都習慣壓了30分鐘以後, 鬆一口氣, 去跟家屬說, "以經急救30分鐘了, 沒機會了"

但是現在, 我們有葉克膜 (ECMO)
邊CPR邊裝葉克膜, 叫做ECPR. 用機器取代心肺功能, 恢復器官供血, 保住軀體, 讓醫生有時間找病因, 治療, 跟死神搶靈魂. 他們說, 這樣的病人, 若在CPR 30分鐘內放上葉克膜, 有30~50%的成功率, 可以恢復到出院.

很令人振奮, 不是嗎?
但他們沒計算的是, 病人被發現arrest, 到CPR開始的時間.
你不能拿一具死透的屍體來CPR 30分鐘, 裝葉克膜, 然後還跟家屬解釋有一半的機會回魂.
起跑點不同, 是的確會輸的.

病人從轉診醫院過來, 到CPR開始, 已經超過兩個小時了... CPR又已經進行半小時了...

我還是啟動ECPR程序, 切開腹股溝, 裝上葉克膜.
勾了導管, 果然是CAD III. 而且, lesion鈣化相當厲害, 導管治療很困難...

"要開刀嗎? " 我問家屬, 10來個人, 男 女 老 幼都有
"開了,有沒有機會醒來?"
"機會不大, 休克太久了, 大概二 三十%吧.."
其實所有人都心知肚明, 這比例已經是高估了..
"我們就是給他一個機會" 我說

年輕的一輩想拚, 老一輩的婆婆 (太太) 卻於心不忍, 想讓病人好走.. 最後是沒開.

"智鈞, 我覺得你們ECPR要慎選CASE, 不然來10個裝10個, 只怕你會掛11個! 信心崩潰的"

ECPR的stradegy的確有必要再詳細研擬, 但是我想,
we're not playing god, we offer a chance to live.

so, 裝吧!

信任

「智鈞，聖瑪有個typeA IMH 要轉來，你可以嗎。」

門診尚未結束，我就接到急診學長打來的電話。 

所謂IMH，是intramural hematoma的縮寫，主動脈夾層繃裂血腫，雖尚未造成剝離，卻一樣危險，一樣要趕快開掉。

「可以，讓他來！」
禮拜一是我固定回台中總院上刀的日子，昨天第二台病人心臟差，忙到深夜，凌晨三點多開車回嘉義的路上，兩眼昏花，在西螺休息站昏睡到早上八點半的今天，還在回血的今天，聽到有IMH這種好吃的刀，依舊精神抖擻。

為什麼好吃？因為主動脈尚未真正剝離裂開，內膜相對完整，好縫。
「小雯，幫我關診。」
「蛤？為什麼？！」
「要開急診刀了。」
「是哦！那剛剛說的冰淇淋咧？」
「哈哈，下次吧！」我微微笑了一下，便信步來到急診。

「學長，病人來了嗎？」
「智鈞抱歉，轉去嘉基了⋯」
「轉走了？那一開始還問我們幹嘛？」
學長拍拍我的肩，笑了一笑
「智鈞哪 我告訴你，這邊的民眾，除非走投無路，要不然是不會來我們這裡開的。 八成是病人或家屬要求的啦。」

這是一個醫院長期形象的問題，嘉榮也曾是嘉義地區扛霸子，但在舊時幾位長官英明的領導下，逐漸失去民眾信任。建立信任感需要不短的時間，重新奪回則要更久。

「那也自然，好吃的IMH，大家都搶著吃，要是聽到那種rupture、tamponade、又shock的，就會推說什麼沒床、或是沒開刀房之類的理由了。」我指得是上禮拜我們開的那個。

「對了，那你上禮拜那個開得怎樣？」
「ECMO拔掉，心 肝 腎各個器官功能也恢復了，原本缺血的左腳bypass後也很好⋯ 就是沒怎麼醒⋯」
「很厲害了啦！本來我以為一定死掉ㄟ！」
「CT 說是分水嶺一些小中風，神內說還有機會啦」
「拜託，那個shock那麼久，這樣已經很厲害了啦！」

是啊⋯確實，如果加上心包膜剛打開主動脈就炸掉，開得下來，回復到這樣已經算不錯了，只是，沒能醒到有知覺，就好像沒能把病人的靈魂拉回現世，對病人來說，無疑是一種殘忍的禁錮⋯

今日暫且無事，找了中醫推拿了一下緊繃痠痛的脖子，今天就暫且先睡一覺吧！

榨乾週記

『從某方面來說, 算是一種省錢吧!』

這禮拜的伙食費花不到200塊...
靠得是中餐開刀房發的餐盒, 恢復室冰箱裡一顆吃剩的大蛋糕, 以及miss掉的好幾餐...


星期一

08:00 am 下急診夜班, 簡單的沖洗後, 匆匆在得來速帶了一份豬肉滿福堡餐, 便驅車由嘉義趕回台中。 因為小康傳簡訊來說, 另外一邊的CABG, 中琦學長只能幫到中午, 需要我回去接替。
沒辦法, 白天安排了三台手術, 總醫師放讀書假去了, 只剩我跟小康兩個fellow, 不得已, 兩個主治醫師要被凹來當助手。 所幸的是, 三台手術都安全下樁了。

夜裡, 一通電話為這不平靜的一週揭開序幕。

『智鈞嗎? 我是梁凱偉啦, 我們有一個從外面轉來的AMI, LM剩下一條線, LAD total, LCX 跟RCA都有critical stenosis, trop-I 50幾, 病人現在還clear, 但我看他應該隨時會shock, 應該是要開啦, 我剛剛已經跟你們學姊講過了, 但是她說她還沒辦法過來, 要你先來處理一下』

也是, 學姊那廂的Hybrid 大動脈手術才剛結束而已

我趕到導管室去處理了一下, 包括安排手術、解釋病情、聯絡開刀房、簽同意書,
同時小凱V也把IABP插了上去...

這個76歲的老男人狀況很遭, 年齡大、enzyme高、EF10幾、心臟幾乎不大動、coronary的quality不好, 連取下來的vein都脹不起來。

手術風險怎麼算，就像丟銅板一樣，一面是生，另一面是死。
我跟他女兒說，我們就是拼拼看，給他一個機會。

星期二

刀開到早上六點, 血管接完了, 血流沒問題, 但是pump weaning不掉, flow轉到2000以下, 心臟就脹起來, 血壓就掉.. 所以, 我們裝了ECMO上去, 等待止血到中午, 勉強可以把胸骨關起來。

從這一刻起, 恢復室多了一個ECMO的病人。

接著下午門診看到5點半結束, 雖然已經時針快轉了兩圈沒闔眼, 但我不想再度錯過楊思棓的反核演講, 於是又趕快殺到中興大學。總算是不虛此行，值得。

星期三

體力稍有恢復, 因為昨天的小朋友刀開到早上六點, 所以小康今天早上休息, 輪我上陣。
但是魏主治更生猛, 今天的刀還是他的! VS沒換人繼續衝刺!!!
刀開到一半, 小兒加護病房打進來說小朋友狀況不穩, 魏主治很快的把valve裝一裝剩下的丟給我連忙又趕過去PICU了..  加油, 魏主治....

23:00  急診室說來了個type B, 不過顯影劑好像有點extravasation, 要我過去看看, 如果不用開的話就還給內科了. 我也衷心期盼如此, 但現實總是事與願違...

哪裡只是什麼有點extravasation, 左邊pleural至少裝了2000 cc的血, trachea都被推歪了, distal arch 明顯的破裂口, 宣告緊急手術刻不容緩。

Stent順利架掉, 已經是凌晨三點鐘了。
剛洗完澡在吹頭毛, 正偉就打電話過來: 『學長, 胸管出來很多』

不會吧...又破了?! 怎麼可能...
趕過去恢復室, 胸管的確涓涓流出, 雖然不是一下子滿桶, 但是量也很驚人...
血壓高高低低, 這一下飆到150幾, 下一刻又掉到量不出來...
一邊叫血, 擠血, 一邊隨時調整levophed  過了一小時, 勉勉強強穩住陣腳後,
正偉趕緊把病人推去重做CT...

趁著等CT的空檔, 我撿了一張空著的推床, 躺在上面希望能偷個幾分鐘小眠

後來還好沒有再破掉. 血從哪裡來的實在是想不透...

星期四

學姊: 『你還OK嗎? 我看你好像怪怪的』
我:     『可以啦! 只是可能沒有多餘的力氣講話...』
畢竟習慣了平常鬼話連篇, 我出奇的安靜讓大家反倒擔心起來了吧
僅存的查克拉只夠我勉力支撐而已

還好(說"還好"好像有點怪..), 多虧了病人的主動脈瓣上狹窄頗為複雜, 因此請王主治中琦學長上來幫忙, 我又獲得片刻喘息的機會..

傍晚做了一個人工血管的瘻管手術, 雖然人手不足請新來的PGY幫忙, 還是很順利的接完了

晚上準備隔天的科會簡報, 要討論禮拜一開CABG on ECMO的那個case
花了點功夫查資料跟修飾投影片, 洗晚澡準備要睡的時候已經2點了

睡到四點, 單人病房打電話來說有病人在CPR
匆匆趕過去發現是個PAOD的老婆婆, 昨天早上才剛K掉右腳
C了40分鐘, 病人還是沒有回來

星期五

可能沒吃早餐加上報告有點緊張的關係
科會結束以後, 突如期來的胃痛到受不了...
吞了一包胃乳跟兩顆健胃仙以後才慢慢緩解, 但是我也因此失去戰力了

然後下午又過來嘉義上急診班

就像零碎的充電會消耗電池的壽命般
破碎的休息時間也會不斷讓疲勞累積

被榨乾的一週

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臨走前, 開刀房正又要準備接一台AMI
加油了 大家...