2014/10/02 On ECMO beating CABG

冠狀動脈繞道(CABG)手術, 最慘的不是心臟不動, 而是沒有血管用.

心臟不動, 還可以靠葉克膜

沒血管用, 挖來挖去, 真的會很想撞牆...

病人在外院心臟病發作, 做了半套不算成功的導管支架治療後

在加護病房病況危急轉過來

到急診後意識狀況變差 心跳變慢 PH酸到7.1

不得已先放上ECMO支撐

LM with cardiogenic shock, failed PCI, 標準guideline 的indication for emergent surgery.

可病人兩腿大隱靜脈品項奇差, 挖了半天, 勉強取下一長一短堪用區段

但要應付四條搭橋卻還是不夠, 再取了左手橈動脈, 

以on ECMO beating 的方式完成手術

我心想, 如果不是休克急診刀, 如果你早一步警覺自己的症狀, 

如果醫師們能替你做出最合適的治療建議

也許就能取內乳動脈幫你做全動脈繞道了, 手術成功率也會超過95%

現在能活下來就要稱幸了, 可惜了...

術前食道超音坡心臟已經幾乎沒有任何動靜...

接完血管略略有改善, 病人現在也醒了

我心裡清楚的知道, 根據統計, 

這類病人, 最後只有兩成能活著出院...

但, 我仍希望他能過關

【對不起, 我無法陪你們繼續完成這個手術】

脫下手套, 離開手術室的路上

我悠悠想起那年我們大二...
有門課, 叫做『大體解剖』

那一年, 我們都曾有過感動, 向無私的大體老師致敬. (網路圖片, 非本校現場)

在我們面前陳列的是浸泡過福馬林、毫無血色 、乾癟的器官與組織. 但是, 每個解剖床頭都有個吊牌, 紀錄這位大體老師生前是什麼人, 因為什麼疾病而死, 如何簽下志願書願意捐出身後的軀體供學生們實習.

整門學期結束之後, 還有公祭. 說真的, 解剖課在上什麼, 背了多少神經跟顱孔的名字, 我真的忘得差不多了, 我只對最後一堂課印象最深...

老師說:『今天我們要把大體老師縫合』 
台下同學們眼睛睜的老大, 包括我, 整學期被不熟練的小毛頭七斬八切, 這下子要縫回原本的樣子, 對沒受過外科訓練的大學生來說, 談何容易? 更別說, 所有大體老師最後都要進行火化...
燒成灰還有什麼分別呢, 你說? 

我花了比別人多上很多的時間進行這項工作, 
盡一個大學生的能力

謝謝你, 這是我最後能做的, 與您的付出相比如沙粒般微不足道

盡力讓您保持完整, 是我最後對您致敬的方式

--

多年以後的某一天, 在台中榮總的加護病房, 
此時的我, 已經是一位心臟外科的住院醫師
我們的一位病人過世了, 他的右腳因為插葉克膜的關係
產生腔室症候群, 做了筋膜切開術, 但依舊腫脹無比, 
足足是左腳的3倍大

學姊說:『楊智鈞, 把葉克膜拔掉, 收一收吧』
「那隻腳的傷口怎麼辦? 可能縫不起來」我問
『盡量吧, 要真的關不起來就包一包就好』

我掛了電話, 盯著那隻腳看很久

「縫合包拿來, 還有組織剪跟刀片, 還有電燒」
「電燒?」小姐有點狐疑, 縫個屍體的傷口, 要電燒幹嘛? 
「對, 你沒聽錯, 我要電燒」我的語氣十分肯定. 

要過器械, 我將皮辦整個游離, 剪除接近8成的小腿肌肉, 
一針一線, 把皮膚對上

過程中旁邊的護士們目瞪口呆, 簡直不敢相信
2個小時後, 我抬起痠痛的脖子, 起身後退一看 
笑著說:「妳們看, 這回兩隻腳一樣細了ㄟ!!」
大家都拍手了

辛苦了, 盡力讓您保持完整, 是我最後對您致敬的方式

時間回到現在, 我已經是個主治醫師了, 有一天在外面吃晚餐的時候, 被醫院緊急call回幫忙

一個到院死亡(OHCA)的病人, CPR回來, 急作導管當下心跳停止, 短戰心臟按摩後恢復心跳, 緊急插了葉克膜, 推到開刀房

到現場的時候, 我瞄了一眼主動脈氣球幫浦的面板, 
已經沒有心跳了, 就算有時壓一壓胸又有心跳, 
也完全沒有動脈波形了

白話文就是: 心臟掛了, 頂多偶有電氣活動, 完全沒有收縮能力了

病人的主治醫師決定繼續開刀, 做冠狀動脈繞道, 
在外面混飯吃, 互相幫忙是一定要的, 負責醫師在上面開胸, 我則幫忙拿血管..

正當我快完成大隱靜脈擷取的時候, 
上面忙著開胸的學長說了句:『哇~ 智鈞, 心包膜積血ㄟ..』

我往上一喬, 鮮紅色的血液泊泊從心包膜冒出來

『Dissection, (動脈剝離) 要不然就是free wall rupture』我說.

再稍微剪開心包膜, 我看到主動脈根部淤血腫脹, 還有一個破裂處在不停滲血,
『搞不好是root rupture (根部破裂), 你還要繼續做嗎?』我暗示學長, 但他表示要硬著頭皮作, 好吧, 等到主動脈剪開, 發現破裂處正是在右冠狀動脈開口處, 診斷確定了, 是『主動脈根部破裂 動脈剝離 右冠狀動脈剝離 併發急性心肌梗塞 心包膜積血 與休克』

要的話要做Bentall (班特式手術), 複雜度很高, 病人十成熬不過
「都開了就開完吧」
「反正不開也是死」
「你沒有辦法證明他本來就是個死人」
學長喃喃的說著這些話, 對象不知道是我, 還是手術團隊, 又或者, 是對他自己..

對, 我沒有辦法證明一個人已經死了, 
不過我可以用『宣告死亡』的標準來衡量:
『沒有呼吸 心跳 瞳反射與抽痰反射』

作為對等, 請給我一個他還活著, 值得我們做手術一拼的理由

我想到有回一位日本教授 Nakamura來示範教學,
當天, 他看看其中一例的導管片, 當場決定不做, 讓病人下手術台, 理由是他認為治療沒有意義, 當時所有人都傻眼了, 他卻說: 
『我們做醫生的目的有兩個: 1.延長壽命 2.減輕病苦, 如此而已, 不能達到其中一個, 你就是在做一個自我感覺良好』

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『學長, 你打電話跟主任討論一下, 我們可以一起把他傷口關好, 可是要繼續開的話, 我可能沒辦法』
我做出底線的聲明, 很可惜, 這最後的掙扎被否決了..

手術以一種我沒有辦法接受的術式繼續下去,

離開手術室前, 我仔細地觀察房間裡所有人的眼神, 
刷手護士. 刀房助理. 協助人員不知為何而戰的無奈, 
以及主刀醫師耐人尋味的眼神
我想著, 
你們抱著什麼樣的心情在開刀?
是在幫助病人?
給家屬交代?
還是...

辛苦了, 沒能盡力讓您保持完整...
離開, 是我最後對您致敬的方式

對不起, 我無法陪你們繼續完成這個手術.

[沖繩"眉角"系列]--- 善用CAFE BOOK 正確找到屬於你的特色咖啡廳!

相見恨晚是一種什麼感覺?

柯文哲醫師在講述自己接觸葉克膜的故事中, 
常常提到以前有個主任的小女兒的了呼吸衰竭的病, 
最後怎麼努力還是醫不好死掉了, 他後來到美國, 
翻到葉克膜那本書以後, 大嘆: 『當初那個病有這個就好了!』

到沖繩旅遊, 有個很大的賣點就是各色各樣的咖啡廳
自駕旅行很方便, 導航輸入店家電話號碼就會到了

只是 實際走了一遭 我發現許多問題:

1. 旅遊書. 網路資料的電話會勿登
2. 就算正確, 有的時候只能導航到 "附近", 沒地圖指引怎麼找?
3. 你去的店可能會沒開, 怎麼臨機應變生個備案出來? 還是今天就飲恨而返? (一日我到名店"風樹" 剛好目睹人家關門)
4. 就算是沖繩大師史丹利, 一個人去的次數有限, 介紹不可能完全, 網路更不用說, 幾乎都是人云亦云 第N手的那幾間資料..

我最後一天逛國際通附近的書店才看到這本雜誌
"OKINAWA CAFE BOOK 沖繩咖啡店180家" 精選集

最正確的店家資訊 電話號碼
最精準的導航 地圖
最漂亮的相片

『當初我的咖啡病有這個就好了!』

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眉角: 到的當天先去書店 (或便利商店)把這本買好, 標記好自己做過功課的咖啡廳, 甚至重新安排你想去的.

莫道人短。

《本篇鎖朋友》

有人開的刀，腹股溝一個小傷口，術後大出血，這是第三包了。

我幫忙安排緊急探查手術，縫合掉出血點，並對看來較脆弱的股動脈縫合口，重新整理，做幾針加強，順利處理掉這個麻煩。 

結果，他事後查看我所寫的手術記錄，對內容頗有意見，強迫我要更改，甚至連手術碼都要我換掉，並且到處散播，逢人就講。

我想他大概搞不清楚，誰才是主刀醫師，而且忘了自己根本沒上這檯刀。

並不是說我們自己關的傷口就不曾出問題，但如果誰幫我擦了屁股，我會感謝他save my ass，甚至買飲料請他喝。

有人月領爽爽保障薪，卻每個月暗自幫我這個下鄉公費生計算我開了幾台刀、可以領多少錢。並且把不實的誇大數字逢人就講。我懶得一一澄清，只有在一次必要的時候，一條條算給科主任看。

有人到處嚼小舌，批評我的處置如何如何，在我面前卻只說：「智鈞你做的不錯。」

你說那我怎麼知道？

當然是許多人告訴我的。

所以我們處理事情都很小心，人家問我：「楊醫師，為什麼你做OO動作這麼快，他OO都要做那麼久?」(OO 請填入任何你想得到的procedure)

我都回答：大概他那個case比較麻煩吧。你僅大可說己之長，卻切莫要道人之短。

年輕時候，張燕主任告誡我：「要能夠懂team work，這不是那麼簡單，真正懂team work的人要能跟頻率不對的人也能合作。」

我牢記於心，所以我儘量對閒言閒語不予理會，仍是給一個尊稱，尊重你的意見。

希望他也能重拾團隊合作的意義，給別人尊重，給自己尊重。

forearm looped AV graft

『作例』radial-cephalic shunt 進血端狹窄

表現：洗腎機引血時管路抖動

病「本日作例1」

表現：洗腎時引血端管路震動

懷疑：入血不足

診斷：近端靜脈狹窄

處置：氣球擴張

灶：proximal cephalic vein 狹窄














處置：氣球擴張

[回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?]

[回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?]

楊斯棓兄所言不虛, 陳彥宏的這本 [500cc的空氣, 值多少錢?] 是一本充滿亮點的書, 其中有一段小故事, 敘述作者在静靜傾聽一位衰事不斷的女子大吐苦水後, 反問她一句: "我知道了, 那能不能請妳回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?"

我闔上書本, 從診間桌上抄了張白紙, 開始試著回想並寫下最近發生的"好事":

昨天的病人最後終究沒能過關, 一如所有人的預期. 仔細一想, 還是有收穫:
1. 我證明我的想法與做法, 在瓣環以及心房壁被細菌吃爛的情況下, 還是可以完成瓣膜置換, 行得通! (雖然不是我主刀, 但混外科的都懂, 某些狀況下, 第一助手比主刀更重要)
2. 看看別人, 借鏡自己: 難控制的感染, AV block等種種跡象, 應該提早想到是瓣膜性心內膜炎, 若換做是自己的病人, 要能夠早點發現介入, 或許有機會.

Tsai-Jung Wang阿彩下午臨時call我要拔Hickman(一種半長期的洗腎導管), 本來覺得她很煩, 了解一下, 發現是自己2月做的瘻管(AV shunt)血管已成熟, 可以洗了, Hickman不需要了所以可以拔了.1/1開始下鄉至今, 大小瘻管, 人工血管約莫做了30個, 可以follow到的範圍裡, 還沒有primary failure的case. Hickman的拔除病患群也開始改變, 從起初多為infection, 塞住不通的, 到現在慢慢轉為血管成熟, 不需再靠Hickman洗的. 這樣的回饋對於信心度的幫助很大.

昨天打去大林慈濟的呼吸照護病房, 問一個轉過去的病人狀況如何.
當時, 急性主動脈剝離, 心包膜腔血腫, 心臟被壓的動彈不得, 在急診已是休克狀態. 鋸開胸骨, 心包膜甫一剪開, 主動脈當場炸裂... 浴血搏鬥27小時, 加做下肢動脈繞道手術, 裝上葉克膜. 數後肝指數一度800多, 心肌酵素也很高, 腎臟不用說, 要靠洗腎才行. 腦部斷層也顯示有分水嶺中風. 沒辦法, 畢竟休克太久.
在我們的努力之下, 心臟功能好轉了, 葉克膜拔掉了, 肝腎功能也漸漸恢復了, 不需洗腎了, 剩下需要長期呼吸照護的問題. 於是轉到大林慈濟.
大林那頭告訴我: "病人早就順利脫離呼吸器, 轉病房囉!"
我非常驚訝, 繼續追問: "那...很清醒嗎? 四肢功能呢?"
大林: "醒的, 只是有一邊手腳比較無力"
我: "那他轉去哪個病房, 你可以幫我轉過去嗎?"
大林: " 我幫你看看...他已經出院囉! 沒這個病人了!"
一個當初如此危急的病人, 竟有一日能出院返家. 實在不可思議.
感謝天! 而如果一切重來一次, 我一定能做的更好!

禮拜三主動脈瘤+髂動脈狹窄的86歲病人, 有點吸入性肺炎, 今天也順利拔管了, 兒子說, 他老爸腳的溫度變溫暖了. 是的, 我的心也是.

另一個從直腸外科接手, 冠狀動脈嚴重狹窄, 當初卻因大量胃出血不斷延後繞道手術的病人, 繞道手術成功, 放了小腸管順利恢復營養, 做了氣切, 每週更換管路...雖然正中胸骨傷口有點感染(今天又進去清了一次, 看起來肉有機會長起來), 不過病況漸漸穩定, 病人也清醒過來了. 兩個月來團隊的辛苦照顧總算看到一些明顯的成果

這些所有的事情, 如果換個角度, 都會有它麻煩 累人 討厭 想放棄的那一面.
也會有生氣 不愉快的事
但是我可以選擇這樣看, 選擇記下好的 正面的部分
選擇相信機會 相信自己

謝謝思棓兄推薦的一本好書, 也推薦給你.
然後, 你是不是也試著回想一下, 最近有沒有什麼好事發生?

330 黑潮的另一岸: 我們也在努力嘗試突破職涯的黑暗困境

330 台灣史上集結人數最多的太陽花學運, 黑潮正在集結凱道,
希望可以衝破, 攏罩台灣的黑暗力量, 重現光明.

幾條街之外的台大集思中心, 這裡也有一小群人正在集結,
同樣希望可以衝破, 攏罩幾身, 台灣醫界的巨大困境, 走出自己的路.

前一夜, 已經是輕熟男的自己, 不自量力偽裝熱血夜宿立法院週邊, 發願替台灣守夜.
提早一個小時到了上課會場, 已是兩眼昏花.
所幸, 靠著籌備團隊提供的純香咖啡相當不錯, 配以充滿國際化設計的馬克杯 (例次活動英文字最多的 XD), Q2H來上一大杯, 才能數度重新抖擻精神, 吸收完一整天的課程.

所以, 在還沒有正式講課程心得之前, 我必須先要稱讚, 那桶 "又黑又潮" 的純香美式是我這次第一個想感謝主辦單位的地方!!

回到正題, 蔡校長一開始就從一般人收稻草式的收集data破題, 導入今天的重點-如何量產論文: 利用巨型資料庫, 來為今天的活動做一個定調.

但我想將初衷再往前推一點: 為什麼我們要寫論文?

蔡校長早已對這個問題下過論述, 以系統性的論文建購自己學術之路, 讓國際看見, 走出自己的路, 突破困境. 這的確是一個很吸引人的想法! 希望有昭一日我也能達成, 但是, 這比較像是一個目標, 一個努力前進的終極理想與方向, 卻好像沒有解開 "支持我做這件事的動力"這個疑惑. 白話一點講, 除了Pubmed的篇數增加很爽, 升等必須, 地位提高..等等"目的"之外, 有沒有屬於寫論文這件事"本身"所帶來的意義, 或樂趣?

其實這點, 勳哥之前有帶到過.
他說: "我不為什麼而寫, 只因為我覺得很快樂"
只是那時我不懂, 何樂之有?..

那一年, 我對同學說了: 屁啦!怎麼可能! 
一句話的反思, 我的學術之路- 吳昭慶學長. 

今天陳育群學長, 以及吳昭慶學長, 很大一方面, 把這個精神清楚傳達給了我.
寫論文, 是為了 "解決臨床問題" 而寫, 不是為寫而寫.
他們一再強調的, 就是先仔細思考臨床的問題, 其實臨床問題每天再發生,
太多太多是因為我們慣於接受, 而不去質疑他背後的意義.
"這個本來就這樣"
"不要問這麼多"
"屁啦! 怎麼可能!"
我們再這樣僵化的醫療訓練下長大, 失去了創意, 忘記怎麼思考, 忘記怎麼問問題.

育群學長與昭慶學長, 走過這樣的思維, 跳脫這樣的框架, 成為真正醫療自由的人

曾經遇過一些做健保資料庫, 也有不錯成績的人, 他們告訴你, 你就先弄個百萬抽樣, 把兩個看似不相干的診斷碼跑跑看, 看看有沒有相關性.

這就是為了做資料庫而做資料庫.   

也因此為什麼資料庫被批評濫用, 被批評沒有意義.
育群學長與昭慶學長不斷強調, 先有問題, 思考問題, 再思考: 我的問題能不能用資料庫來回答.
這樣的中心思想, 才是最正確的路.
有什麼問題是你心中的擱瘩?
有什麼說法是老師告訴你, 你覺得怪, 不想接受卻沒有證據反駁?
有什麼結論是動物實驗, 臨床實驗不可行, 資料庫卻適合來找到的?

問一個好問題!

這樣子出發, 寫論文於是乎產生了意義, 寫出來的論文也才真正有意義!
(ex: 示範論文, 或水腦與男孩疝氣的關係)

蔡瑋琳學長也非常利害, 跑資料, 數據處理能力, 說實在, 我非常害怕, 非常苦手.
他建立了一個介面, 開發工具, 還有初階程式語言模板可以複製, 讓我們順利畫出一個簡單的
KM生存曲線, 雖然不能像很多同學很厲害已經可以完成更進階的曲線, (我應該算是後段班的 ..0rz..) 不過我想這應該不是一個遙不可及的技巧, 似乎可以經過練習而學的會的工具, 而且技術面的問題日後應該也能夠再一一討論.

印象最深的是昭慶學長最後一段的成長激勵課程!
真的非常勵志! 同為外科路上的後進, 非常能體會那種黑暗 孤獨 的感覺!
期許自己也能有走出來的一天!

(這張投影片非常棒, 視覺引導, 肢體引導, 個人品牌, 社群連結, 人長的帥, 是昭慶學長招牌強有力結尾設計投影片! 學習學習!)













今天的課程, 初步接觸並認識學習處理資料的工具與方法, 認識了一些很厲害的同學, 更重要的, 找到自己寫paper的理念, 人嘛, 心中總都要有自己相信的事, 這就叫信念!

勇敢寫論文的信念
勇敢學習處理資料庫的信念
勇敢踏出去的信念

做個勇敢的台灣人!

"醫生阿, 你總算會笑了"

老阿婆罹患的是"PAOD" 中文叫做"周邊動脈阻塞"
在外院導管治療失敗, P出了問題, 輾轉落到了我手上.
我想, 到這家醫院, 到我手上, 阿罵阿..
這該是你最後一站了吧..

已經全黑的左腳跟, 帶來常人難以體會的缺血痛楚,
我也沒這樣痛過, 只能從病人口中的描述來略加想像, 他們..
要碼說 痛到想砍掉腳
要碼說 痛到想死
要碼說 痛到死也不願意砍腳

電腦斷層一掃, 整肢左腿的血管,
自股動脈, 膝膕動脈, 以至膝下三條動脈皆全部嚴重鈣化
非常糟糕, 我在一片鈣化斑找尋還能横夾,縫合的區域
禮拜三的時候, 幫她做了繞道手術,
從腹股溝的股動脈, 接人工血管將血液導引至膝下的膝膕動脈,
接著擷取大隱靜脈, 再將血液從膝膕處的人工血管導引至踝部的脛後動脈

膝下的膝膕動脈位於膝後窩裡, 非常深,
在這個深窩裡要做兩處縫合, 每一針的確實度都必須非常要求
位置深, 血管爛, 你只有一次機會把它縫好, 漏了, 也將非常難補.
所以我一針入魂, 不敢怠慢.

"醫生, 兩天沒看到你喔!" 今天在查房的時候, 病人竟然眉開眼笑地跟我打招呼
"可是我都有看你喔, 前天開刀, 昨天還沒拔管阿" 我回答
"哈哈, 醫生你好厲害, 我都不痛了ㄟ! 你是不是名醫?"

我實在笑不出來, 這樣的醫療氛圍, 身為外科醫師的鋒芒霸氣早已習慣磨平隱藏.

"不痛? 怎麼可能, 你腳上五個傷口ㄟ!" 
我有點吃驚, 腳上大大小小五個傷口, 兩條引流管, 還有個地方血腫起水泡
我看都覺得很痛

"唉呦, 跟那時候痛比起來差多了啦!" 

我沒說話, 拿來都普勒超聲波器探查,
"咻!咻!" 明顯的血流聲在足背動脈, 脛後動脈, 以及接的兩條血管都得到確認
"水啦!" 血管都有通, 我心中的大石頭總算放下

"醫生阿, 你總算ㄟ笑啊" 

我這才發現, 嘴角不自主地露出微笑!

耗時三個多小時的繞道手術, 健保點一隻腳吃到飽,
管你接幾條, 取靜脈還是用人工血管
一口價, 一律一萬五千點,
換算到我手上, 那就是大概3000塊新台幣...
體制在剝奪你的價值, 體制在忽視這樣的痛楚

但是, 還是有那麼一種醫病關係存在著信任與感謝
我有幫上忙, 妳報以一個笑容,
一個因症狀緩解而開心的微笑, 或許真的無價吧!

是的, 這一刻我也笑了.

自我介紹