當班特式手術（Bentall procedure) 碰上Ａ型主動脈剝離 （Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 （PS. 為了方便說明，已把二尖瓣移除）

心臟外科醫師的惡夢

撰文：楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師：「你討厭開什麼刀？」，Type A (甲型）主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他：「什麼刀對你來說是一場惡夢？」，他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能：一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈，所以他選擇忘記...

有一種刀，心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒，叫做：Type A (甲型）主動脈剝離 合併 班特式手術 （Bentall procedure) ，我們昨天就碰上了。

什麼是Ａ型主動脈剝離？（我的真實個案）

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上圖為主動脈剝離示意圖，源自於主動脈的內層出現裂口（好像衣服的口袋一樣）。接著，整條大動脈就從這個裂縫開始，好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。

診斷要靠電腦斷層切片，還真就像上面的蛋糕一樣，我們這個病人實際的照片如下：

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管，所以某方面來說，主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出：破裂「似乎」有裂到冠狀動脈，但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道，有朋友形容：「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度，差別在於，開獎大部分得到的是驚喜，而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口

Ａ型主動脈剝離要開什麼刀？

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如上圖所示，一般來說，最典型的手術方法是把升主動脈換掉。（複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術），但是有一種情形特別慘，就是要做到上圖Ｃ的「班特式手術」。

什麼是班特式手術 （Bentall procedure)

Bentall procedure 包含四種術式（4合1）=

1. 主動脈根部置換+
2. 升主動脈置換+
3. 主動脈瓣膜置換+
4. 雙冠狀動脈重建

通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上，本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上，又會慘烈的多得多。

為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢？

主要原因有四個：

1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
3. 縫合口多、非常容易流血
4. 承三，流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。

當然，我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血，如果你想來跟我學，我再教你。

昨天開完的病人狀況怎樣？

目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定，能吃能睡、尿量正常，只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知，這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢，一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計，還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他：「忍耐一點、為了你兒子！」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子，所以我特別希望這個病人能過這一關。)

開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣？

這場手術，不含前後準備，足足開了八個小時。

同仁早上跟我說：「楊醫師，你 Bentall 開的超快 ！」

我：「哪有快，八個小時ㄟ 。」

同仁：「拜託，以前我們老師，CABG （編按：指冠狀動脈繞道手術）都開超過八小時了，一個洞（指縫合接口）縫了兩個小時，哈哈哈！」

我：「我想，大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方，相對好處理吧。」

另外，除了上述原因，我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣，讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了！

小叮嚀

說起來，天氣涼了，要進入心血管疾病的「旺季」，這個病人一個禮拜前就胸痛了，切開動脈後我也發現，這是一個「二次性的剝離」，很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況（聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...）

防範主動脈剝離，四個小叮嚀提醒大家：

1. 控制血壓，按時服用血壓藥 （收縮壓至少 120 以下）
2. 起床前先熱身
3. 避免進出溫差過大環境
4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康，我們最好不要 “在醫院” 見面！

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