當班特式手術（Bentall procedure) 碰上Ａ型主動脈剝離 （Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 （PS. 為了方便說明，已把二尖瓣移除）

心臟外科醫師的惡夢

撰文：楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師：「你討厭開什麼刀？」，Type A (甲型）主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他：「什麼刀對你來說是一場惡夢？」，他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能：一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈，所以他選擇忘記...

有一種刀，心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒，叫做：Type A (甲型）主動脈剝離 合併 班特式手術 （Bentall procedure) ，我們昨天就碰上了。

什麼是Ａ型主動脈剝離？（我的真實個案）

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上圖為主動脈剝離示意圖，源自於主動脈的內層出現裂口（好像衣服的口袋一樣）。接著，整條大動脈就從這個裂縫開始，好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。

診斷要靠電腦斷層切片，還真就像上面的蛋糕一樣，我們這個病人實際的照片如下：

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管，所以某方面來說，主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出：破裂「似乎」有裂到冠狀動脈，但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道，有朋友形容：「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度，差別在於，開獎大部分得到的是驚喜，而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口

Ａ型主動脈剝離要開什麼刀？

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如上圖所示，一般來說，最典型的手術方法是把升主動脈換掉。（複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術），但是有一種情形特別慘，就是要做到上圖Ｃ的「班特式手術」。

什麼是班特式手術 （Bentall procedure)

Bentall procedure 包含四種術式（4合1）=

1. 主動脈根部置換+
2. 升主動脈置換+
3. 主動脈瓣膜置換+
4. 雙冠狀動脈重建

通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上，本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上，又會慘烈的多得多。

為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢？

主要原因有四個：

1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
3. 縫合口多、非常容易流血
4. 承三，流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。

當然，我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血，如果你想來跟我學，我再教你。

昨天開完的病人狀況怎樣？

目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定，能吃能睡、尿量正常，只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知，這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢，一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計，還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他：「忍耐一點、為了你兒子！」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子，所以我特別希望這個病人能過這一關。)

開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣？

這場手術，不含前後準備，足足開了八個小時。

同仁早上跟我說：「楊醫師，你 Bentall 開的超快 ！」

我：「哪有快，八個小時ㄟ 。」

同仁：「拜託，以前我們老師，CABG （編按：指冠狀動脈繞道手術）都開超過八小時了，一個洞（指縫合接口）縫了兩個小時，哈哈哈！」

我：「我想，大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方，相對好處理吧。」

另外，除了上述原因，我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣，讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了！

小叮嚀

說起來，天氣涼了，要進入心血管疾病的「旺季」，這個病人一個禮拜前就胸痛了，切開動脈後我也發現，這是一個「二次性的剝離」，很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況（聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...）

防範主動脈剝離，四個小叮嚀提醒大家：

1. 控制血壓，按時服用血壓藥 （收縮壓至少 120 以下）
2. 起床前先熱身
3. 避免進出溫差過大環境
4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康，我們最好不要 “在醫院” 見面！

【以上資訊，歡迎分享】

安南醫院2018透析研討會籌辦感想

2018 安南透析研討會所有講師合影

2018 台南安南醫院透析研討會圓滿落幕了。

許多聽眾在回饋表裡面提到：「時間太少、覺得不過癮、希望能給獎者更充分的時間。」等等意見，我們都會虛心檢討，不過另一方面也正代表所有講師的內容皆能夠滿足、甚至超乎大部分聽眾的期待，以至於 7 個主題、每個主題 40 分鐘的時間仍舊不夠使用。好的方面我們繼續保持、能夠改進的部分持續做得更好，我想這是舉辦任何形式學術交流，我們一貫不變的初衷。

另外，我還有一些感想想跟大家分享。

意料之外的跨界主辦

今年度的活動比較特別，以往各醫院的透析研討會，都是由腎臟專科主辦、學分申請也必須透過「規定相對嚴謹」的腎臟醫學會，不過由於一些原因，本院腎臟科無瑕主辦今年度的研討會，於是主辦的任務便交由心臟血管外科負責。

很感謝今年心臟血管外科主任、同時也是本院外科部長的陳偉華部長信任，全權把今年度的活動規劃、講師邀請的任務交給我。

我們排除萬難的邀請到成大腎臟科 林威宏助理教授、台中中醫大腹膜透析科 王怡寬主任（由本院腎臟科林軒名主任主邀）兩位指導醫師、專精腎病營養學的成大 吳紅蓮 博士、全國排名前三強的衛教體系-高雄長庚 廖瑛君衛教師，以及本院心臟外科三位主治醫師：陳偉華部長、黃俊銘醫師、還有小弟我， 在很少的資源下，串起本次活動的七場演講，我個人的聽講收穫也十分豐富。

一位全場最資深的腎臟科醫師甚至在最後站起來說：「我特別要感謝楊醫師，這是我行醫 30 年聽過最好的演講！」

前輩的稱讚當然是過譽了，其實演講活動的成功，行政團隊才是最偉大而辛苦的。所以我不能不特別感謝在準備過程中，勞心勞力的靜宜個管師、以及今天現場幫忙的慧珍個管師、還有導管室的夥伴。

我的老師之一楊田林老師曾經說過：「講師沒做過行政、沒有辦法成為真正的好講師。」行政問題有各式各樣的麻煩需要處理。面對問題是解決問題的第一步，籌劃這次活動的過程、與各單位的溝通協調裡，我個人也學到很多，再次謝謝大家。

最後，除了專業與學習之外，每次演講與聽眾的互動中，我都會碰上許多「意料之外」的啟發與收穫。我想提一下演說最後一位上來問我問題聽眾的故事。

中場休息意見交流（左起：王怡寬主任、吳紅蓮營養師、楊智鈞醫師、廖瑛君衛教師）

你能比想像中的更有影響力

就在我邊收電腦、邊準備離場的時候，一位約莫 30多歲、略顯瘦小、戴著口罩的女性夥伴上前走來。

『楊醫師，不好意思耽誤你一點時間，我可以請教你一個問題嗎？』
「可以啊。」

『您剛剛演講中說如果病患有心肺衰竭、不適合打通血管，我想問的是，我爸爸長期洗腎，他在 2014 年的時候 O 月 Ｏ日的時候洗腎廔管塞住了，但是醫生說她心臟太差不幫他通，你覺得這是怎麼回事？跟你說的情形有一樣嗎？』
「這樣啊...」

沒有經歷過那種悲傷、就無法去想像那種痛苦。就算是醫療人員，面對親人的死去，往往也無法輕易的理性釋懷。

他或許表現出來的是不能諒解那個醫生、
或許是不能接受當下病情、
又或許，他是沒辦法原諒自己。

所以我選擇很小心地回答：「是這樣子的，身體狀況太差，我們的確有時候甚至會故意選擇把身上高流速的廔管關掉、以減輕身體負荷。但是假設他的身體還能夠承受 "血液透析" ，我們會用插上臨時管路、並且使用 CVVH 連續型透析裝置。但假設身體是糟糕到連洗都沒辦法洗的話，那就是另外一回事了...」

『您這麼一題，的確醫生是很久以前就說我爸爸心臟狀況很差了...』她好像忽然想起什麼。
「這樣也合理，洗腎病患猝死，很多是心肌梗塞、或者心衰竭本身也容易發生致命的心律不整。」

『您的意思是，我爸爸當時可能狀況糟糕到連洗腎都不能洗了？』
「很有可能，也許是當初醫師解釋的方法讓你有一些不理解的地方，讓你以為是沒有洗腎造成的。」

『這樣啊...』對方一副稍能釋懷的樣子，於是我拍了他肩膀一下。
「老天有他的安排的，凡事都是最好的安排。」

對方一面連聲說謝謝、一面又說著「我懂了」，慢慢的離開現場。

中場茶點（抱歉因為免費活動故沒有咖啡供應...)

上醫醫什麼

我以前說，我們在治療的對象是一個病人，不是一個病。其實，一個病人除了自己以外，也代表著他背後的親緣、家庭。

一個付出愛的人、往往同時也被許多人愛著。病人本身生前有醫師可以幫忙 take care 他們的疾病，他們走了以後，卻很少有資源去 take care 留下的人的心病。

一場交流的學術演講，努力準備好演講內容、消化現在最新的事實證據後，結合自己的洞見，輸出讓聽眾收穫滿滿的內容，這是醫學演講者的本分。但在本分之外，只要提高一點敏感度、只要你保有人性的溫暖，我們永遠可以做得更多，比如：幫助一個親人過世後的倖存者走出過去的羈絆、在她的人生中繼續向前行。

我的演講是今天講座的最後一場，當最後一個講者的壓力總是最大的。我開場的時候說了一段話，現在分享給大家：

「我們都不喜歡做麻煩的事，不過，有時候為了追求更好的醫療效果，我們總是會寧願選擇為了病人、麻煩自己，大家同意吧？

最近的社會有些紛擾，有心人士正在為了他們各自的利益、去踐踏你我曾經堅守的醫療價值，他們不在乎我們的病人過得怎麼樣、他們也不在乎你跟我在看不見的地方、麻煩自己做了多少努力。

他們甚至不敢讓別人知道他們是誰，靠著在鍵盤上打字就去恣意摧毀醫病互信的基礎。幫你和我貼上一個妖魔邪惡的標籤。

我們都可以比我們原本做得更多。」

各位，選舉前我們被推著上檯面當作料理炒菜，但選舉總會過去。當喧鬧落幕，餘下的，還是只有我們、去真切的每天面對我們的病人、去陪病人一起面對他們的難題、如何更加提升他們的洗腎品質、如何幫他們選擇更適合的腎臟替代療法、如何更高效率的衛教追蹤、如何在限制飲食中儘可能的顧慮到人性與美味、如何去保護洗腎病人避免骨質疏鬆與嚴重骨折、如何去搶通一條阻塞的瘺管、如何提高目前不到 1% 器官移植比例、如何最大限度地延長他們的壽命跟生活品質、最終期望能夠讓他們回歸社會。

最後就剩下我們、與病人面對這一切，那些說風涼話的傢伙，不會伸出任何援手的。

標籤

所以，不要沈默，不要怕被貼標籤。事實是，人根本沒辦法選擇要不要被貼標籤，頂多只能選擇被貼上什麼樣的標籤。

儘管你什麼都不做，政客正在為每天為了病患辛辛苦苦、沒日沒夜、犧牲陪伴家人時間的「你」貼上標籤，貼一個「#販賣器官的屠夫、濫裝葉克膜的殺人魔王」的標籤。

你有權利捍衛自己的名聲、你有權利為被矇騙的民眾守護他們的就醫權益、提供他們最需要的先進醫療。

自己的價值自己守護、自己的標籤自己貼，希望我們一起努力。

2018 安南醫院透析研討會圓滿落幕，籌備小組下台一鞠躬，我們明年見。

會後講師聚餐