好戲不拖棚 - 大會演講最後一位講者的三招

“ The two most important day of your life is the day you born , and the day you find out why.”


「人生最重要的兩天，就是你出生的那天，還有找到天命的那天。」- 馬克吐溫。

去迪士尼前週末由安南醫院主辦的「亞太動靜脈醫學會」照片出爐了。

感謝大會主辦人：安南醫院外科部陳偉華部長特別讓我擔任整天大會的「最後一位」講者，分享「靜脈曲張硬化劑注射」經驗。

當天會議大家發言踴躍，因此 delay 超過兩個小時，此時身為最後一位講者，你有兩種選擇：

1. 長話短說、草草結束
2. 別出心裁、歡樂亮點

我用一口不是很流利的英文，嘗試去做到後者。為了要做到這點，你可能需要三件事：

1. 獨特的內容
2. 別出心裁的投影片
3. 適時開自己玩笑

在 15 分鐘的演講裡，台下不時傳來歡笑聲、沒有人提早離席。晚宴時頒發感謝狀的韓國教授還特別在我用英文耳邊說：「你的說話很有穿透力，我覺得那是一場超棒的演講。」（Your voice can penetrate people’s heart，It’s a wonderful speech !)

很高興名不見經傳的我，可以在疲憊的會議最後，讓聽眾們在愉快的體驗中劃下句點。

在跟這些來自世界的大師們交流之中，我學到了非常多，不管是專業上、還是人生上。

用手術刀拯救生命、
用麥克風豐富世界。
就是我的天命。

祝大家連假第二天玩的愉快、進出平安！

不停跳繞道手術有比較厲害嗎？ -狂流鼻血的阿嬤的故事

今天的患者是一個 68 歲老阿婆，跟我們上一個病人一樣，阿婆在幾年前，因為心臟動脈阻塞在別的醫學中心裝了支架。

不料，最近半年開始出現胸悶、會喘的症狀，而且越來越嚴重，甚至每天都會發作、都得含「救心」藥丸！

阿婆告訴本來幫他裝支架的「醫學中心」醫師這種情形，醫師竟然叫她吃藥休息就好，沒有要做心導管再次確認支架有沒有塞住，怎麼會這樣呢？

原來，阿婆有家族遺傳性流鼻血的毛病，三天兩頭就流鼻血，已經在醫學中心看10年了都沒效。

本來流流鼻血是也不會怎樣，但是自從裝了心臟支架以後、必須要吃兩種抗凝血藥物來防止支架堵塞，這下可好，據兒子講，現在每次流鼻血一流就是四、五個鐘頭不會停...

所以原來的內科醫師，不敢再次幫她裝支架、也不敢再做心導管。

那阿婆的心臟就沒救了嗎？

阿婆經過轉介來到我的門診，我當機立斷安排她住院，跟內科醫師溝通好之後，做了心導管，發現支架上方再度出現嚴重狹窄。



再放支架不適合、因為要吃很重的抗凝血劑。
開刀也不見得適合，因為開心手術一般要使用人工心肺機、要打很多抗凝血藥物，可能在手術過程大噴鼻血。那怎麼辦？

我先找了耳鼻喉科醫師，結果一檢查之下發現阿婆的兩側鼻黏膜跟鼻中膈都有慢性潰爛，耳鼻喉科醫師表示：「無法治癒」。

怎麼辦？

幸運的是，阿婆只有一條血管嚴重阻塞、需要立即處理。最後，我決定使用「不停跳手術」（off pump beating heart) 來幫阿婆做繞道手術，只需要打一半劑量的抗凝血劑、而且手術時間可以大幅縮短。

手術當下，插管以後，我預防性的兩邊鼻孔都塞好塞滿鼻棉，然後最後我們只用了兩個小時（抗凝血劑施打時間只有40分鐘）就完成手術。照片可以看到，只有右邊鼻孔有點流血。

心臟不停跳手術：一個象徵性大於實質意義的「英雄術式」

你會看到有些心臟外科醫師標榜自己會「不停跳手術」。好像人家心臟都要停下來靜止不動才好開刀、我可以在心臟持續跳動的狀態就可以開、所以我比較厲害似的。

其實要講不停跳，在我過去出身的訓練裡，每年 200 例心臟冠狀動脈繞道手術，有 90% 的都早使用不停跳。但是，我現在已經沒有「常規」執行不停跳手術。

國際醫學共識：不停跳不僅無益、反而有害。

停不停跳早就已經不是新聞了。經過幾十年的爭論與大型研究，大概已經是一個國際共識了：所謂的不停跳繞道手術，比起使用心肺機、讓心臟停下來開的手術，不僅沒有比較好、而且更糟糕。（*相關研究請參閱文末附註）

你現在走出台灣參加任何專做冠狀動脈繞道的學會、去請教那些大師，他們都是一樣的意見。

現在的人工心肺機材質很進步、心肌保護配方也很好，停不停跳根本沒差。更何況，心臟跳來跳去，很多時候會造成該接的血管沒有接。（編按：所以大陸某些地區還流行不停跳手術，因為他們「國產」心肺機與保護液配方品質不穩定。）

想像一下，你都鼓起勇氣接受心臟大刀了，血管卻接兩條漏一條，你可以接受嗎？（其實也沒關係，醫師不會告訴你的，你既然不知道、也就不會傷心了。）

停不停跳已經幾乎不是一個議題了，那麼，不停跳手術就完全沒有意義嗎？有的，我個人在以下狀況會使用不停跳手術：

1. 主動脈完全鈣化無法插心肺機管路（ 所謂的「不碰主動脈」aortic no touch繞道手術）
2. 病人有非常高的出血風險、必須減量施打打抗凝血劑。（如我們這個阿嬤）
3. 單純單條繞道手術
4. 微創繞道手術

至於有的醫師「號稱」都做不停跳手術、實際上還是裝了心肺機...嗯，那是只有我們小時候當住院醫師「練習」不停跳手術的時候才會這樣幹...

因為只要裝心肺機，就必須打全量的抗凝血劑，裝了心肺機還讓心臟跳來跳去、噴血然後不好接，然後又沒辦法減低抗凝血劑的劑量，施主你這是何苦呢？...

阿婆的這條內乳動脈，是人類全身上下「抗阻塞能力」最強的血管，她很有機會只需要吃一顆輕量抗凝血劑或甚至不吃，即便支架阻塞掉了，心臟病也不會復發。

這是真正有機會實現「根治心肌梗塞」的手術。

俠醫小語：君子有所停，有所不停。非不能也，有所不為也。

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附註：關於 心臟不停跳手術 vs 心臟停跳手術的代表性研究：

1. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）（RCT trial, ROOBY study)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的 30 天死亡率、一年死亡率、併發症比例。

2. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass （N Engl J Med 2017;377:623-32.）（RCT study: ROOBY-FS ClinicalTrials.gov number, NCT01924442)

文章結論：不停跳手術有顯著較高的五年死亡率、再次心肌梗塞率、併發症比例、需要二次手術比例。

3. Changing the Discussion about On-Pump versus Off-Pump CABG （N Engl J Med 2017; 377:692-693）

文章結論：不停跳手術開始流行於 90 年代、在美國，2002 年達到頂峰，有接近 25% 的繞道手術都使用不停跳手術。但之後由於陸續證實沒有好處、反而有害，比例開始逐年下降。

4. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients（N Engl J Med 2013; 368:1189-1198）
文章結論：不停跳手術在 75 歲以上病患族群，無法降低死亡率與病發症風險。

寫給年輕醫師的一封信：如何應對變動的世代、與不變的原則？

大家好，我非常榮幸應花蓮慈濟醫院外科部長兼心臟外科主任 張睿智 主任的邀請，在 2018.11.16 日星期五的早晨、諸佛菩薩的護佑之下，與 50 多位外科部同仁、住院醫師、學弟妹，用我的故事，以「人生修煉的三把手術刀」為主題進行分享。

原本規劃的 40 分鐘演講時間，被我硬聲聲超時演出到一小時左右（編按：一定是我重感冒說話節奏太慢的關係...XD），實在對不住大家，不過過程中我看到年輕醫師從演講前被職場榨乾的無神、到重新燃起小宇宙的炯炯有神，就覺得一且的辛苦也值得，如果隻言片語能觸動大家、對大家有幫助，都是我最開心的事！

短短的部落格篇幅無法盡道演講的內容，我特別挑出兩個層面與今天不在現場的朋友、特別是剛要踏進醫界的其他年輕醫師分享，希望你們透過文字也能有所啟發、多多交流：

前輩的經驗無法複製：年輕醫師的三大擔憂

對一個甫出道不久的青年醫師、甚至現在才剛要踏進醫界的新鮮人來說，我們面對的是與前輩們完全不同的環境與世代、與挑戰。

我們不像前輩們一樣，幹個幾年住院醫師，自然就有主治醫師的位置了、自然就有了兩節門診、自然就出國進修、自然地發表幾篇文章、自然地升遷、或著自然地開業、買房子、自然有了社會地位與資源。

我們沒有，只有單一專業就能幹一輩子的想法是很危險的。

我們面對的是傳統職缺稀少、外部機會很多卻難以把握、不停翻轉的時代，無論身處各行各業，你都要像一部手機、一部超級電腦一樣，不斷升級、更新自己的「操作系統」，才能在未來世代保持競爭力。

在未來生存的能力，正比於你能多快速多元的「自我迭代」的能力。現在很夯的「斜槓青年」概念，他的精髓在於不是「多打幾份工、擁有多元收入」，而是「活出多元價值的精彩人生。」

外在：翻轉多變的世界 - 斜槓多工任務三大心法

演講結束有一位同學問：「楊醫師，你做那麼多事情，怎麼做時間管理？」

這大概是我最常被問到的問題之一，我常開玩笑說我有兩種不同版本的答案，你想聽哪一種？

幹話版：「時間就像 X 溝一樣，擠一下就有了。」
政治正確版：「利用四象限圖表，區分重要不重要、緊急不緊急。」

但是我實際做得跟以上都不一樣，有時候你就是無法擠出完整的時間來好好做一件事、或者多數時候我們還是忍不住去做那些歸在「第四象限」：就是「既不緊急、也不重要」的事：比如追劇、看漫畫。

說實在的，「時間管理」這四個字，雖然我也曾經花了很多心思去鑽研學習，但很遺憾的我現在還沒辦法說自己很會「管理時間」

但如果你跳脱這個問題、不去管怎麼管理時間，而是問我怎麼去做這麼多樣的事情、而且都取得還不錯的成績，我倒是有三個原則跟你分享：

第一，保持飢餓恐懼。

認知心理學家、成功學大師、甚至比爾蓋茲都不斷教導我們：「一件事情要做的傑出，就要結合你的天賦與熱情。」但現實的版本是，人類生性是懶惰的動物、都具有拖延症，只要一有安全感，就不會想動。

任何表面的勤奮、秩序，都是源自於「恐懼」的本性。好比你怕遲到所以早起、好比有秩序的新加坡是靠嚴厲罰則以及無處不在的監控攝影而來的。

所以，任何機會來了就先答應、開口製造機會，花 90% 的時間考慮失敗、為那些失敗做 120% 的準備，這股「恐懼感」自然會像牛尾上的那把火，不斷驅使你往前衝。

第二，不要做「完美主義」者、要做「完成主義」者。

這是日本斜槓大師的核心精神，也是「快速學習」的方法。「非要完美才端出產品」是為什麼一般人不斷拖延的根本原因之一，事實上，完美不可得、我們只能一次又一次的接近完美。

把事情最關鍵的元素先完成、套用模組化公式、直接做產出、邊試錯一邊不斷更新修正，你會發現事情就可以一件又一件地完成。

第三，修煉「正念」

這也是「進入心流狀態」的竅門之一。「正念」就是「專注當下」，我們可以同時進行很多事、但當下的那一刻 100% 去關注、體會「正在做」的這一件事。

飢餓恐懼、完成主義、修煉正念，是我現在進行每一項手上不同領域的任務的三種基本心態。我發現有了這樣的心態，即便我還沒有辦法說自己很會「管理時間」，但是任務總是能「漂亮」（不一定是完美）的達成。

有句話說：「你必須不斷向前奔跑、才能夠待在原地」，也有句話：「未來的世界唯一不變的東西、就是變。」既然這是時代趨勢，不斷更新自己的操作系統、活出多元價值，或許是我們唯一能夠應付變動世代的辦法。

但是，身為外科醫師，我們的心中有沒有一些恆常不變的原則呢？

內在：恆久不變的原則 - 阿諾五大心法

我自己超過 10 年的醫師生涯、加上不斷的閱讀、學習、實踐、體會，的確慢慢有了一些感想，但總沒能夠很有系統的整理出來。

日前在臉書上看到阿諾（對，魔鬼終結者阿諾）的一部僅僅六分鐘的短講，大受鼓舞。不只是因為幽默機智的開場、更因為配合他親身故事的分「阿諾五大心法」，非常適合我們每一位外科醫師放在自己的心中。

我的生涯：很早的時候，我就立志要當一名外科醫師。

11 年前，在海軍船艦上，我只填了一個志願、遞交住院醫師訓練申請：「ＯＯ醫院外科部」。全班 110 位同學，沒有一個像我一樣只申請一間醫院、一個科的。後來我美夢成真、如願以償地進入這間醫院當外科住院醫師。

但是兩年以後，夢想破碎，擁有 4000 床、這麼大一間醫院，竟沒有一個次專科願意收留我、沒有我的容身之處。走投無路之際，所幸因緣際會、台中榮總心臟外科當時的主任張燕主任願意收留我、給我一個機會。我非常認真的努力工作、去學習怎樣成為一個成熟的心臟外科醫師。

但是，訓練結束以後、到嘉義下鄉服務時人事環境的桎梏，回不去榮總的惶恐，我退掉房屋簽約訂金、打消在台中置產的念頭...後來經過一連串的機遇，終於能夠谷底翻轉，到現在這個職位。

我剛到這個職位的時候，業界皆盛傳我做不了三個月就會走人（因為之前有兩位醫師也快速離開了），沒想到我一做就是三年、而且還活得很好，我的小孩念全台南最好的幼稚園、我們有能力購置知名建設公司的建案、我的業績穩定、生活漸漸步上軌道。

我想說的是，這一路並不是走得很順遂，也數度有令人沮喪、走投無路的時刻，但是我從來沒有放棄過、也沒有後悔過 11 年前那個決定：一腳踏進外科醫師的生涯。

我不是沒有過挫折與害怕，我只是嚐盡一切方法讓自己堅強起來。

目標設大、堅定的朝你的目標前進、不要管別人說什麼風涼話，並且，在你有能力的時候，回饋並且幫助別人。我想這是身處一個變動的時代，阿諾分享給我們的、不變的初心。

「產品思維」裡面有個「點線面體」理論，台灣的醫療、諸位的職涯發展，究竟哪條線是上升趨勢？哪麼面能夠賦能於你？哪個經濟體可以蓬勃壯大，恐怕不是我今天能夠回答、我們需要一起用智慧去評斷觀察的。

但是，至少希望你們做為一個「點」，今天的兩個分享，能讓你們有所收穫。

我是楊智鈞，謝謝大家的閱讀，最後用以下八個字與讀到這裡的你共勉：

【講座邀請請來信：yycoolj@gmail.com】

當班特式手術（Bentall procedure) 碰上Ａ型主動脈剝離 （Type A aortic dissection)

日前班特式手術示意圖 （PS. 為了方便說明，已把二尖瓣移除）

心臟外科醫師的惡夢

撰文：楊智鈞醫師 2018.10.12

如果你問一個心臟外科醫師：「你討厭開什麼刀？」，Type A (甲型）主動脈剝離 非常有可能是他的答案。

如果你問他：「什麼刀對你來說是一場惡夢？」，他很可能沈默半餉、說不上話。因為兩種可能：一種是他沒開過這種手術、一種是回憶太過於慘烈，所以他選擇忘記...

有一種刀，心臟外科醫師做夢很可能都會嚇醒，叫做：Type A (甲型）主動脈剝離 合併 班特式手術 （Bentall procedure) ，我們昨天就碰上了。

什麼是Ａ型主動脈剝離？（我的真實個案）

圖片來源連結

上圖為主動脈剝離示意圖，源自於主動脈的內層出現裂口（好像衣服的口袋一樣）。接著，整條大動脈就從這個裂縫開始，好像虎皮蛋糕捲依樣被撕裂開來。原本一個完整的管腔被撕開成兩個、甚至三個管腔。

診斷要靠電腦斷層切片，還真就像上面的蛋糕一樣，我們這個病人實際的照片如下：

主動脈剝離一直裂到器官的分支血管，所以某方面來說，主動脈剝離這種病無法「根治」。

從術前檢查可以約略看出：破裂「似乎」有裂到冠狀動脈，但是一切還是要手術中剪開大動脈才能真正知道，有朋友形容：「好像在開獎一樣」。的確是有某種相似度，差別在於，開獎大部分得到的是驚喜，而心臟外科醫師大部分得到的是驚嚇...

可以看到「不只一處」的破裂口

Ａ型主動脈剝離要開什麼刀？

圖片來源連結

如上圖所示，一般來說，最典型的手術方法是把升主動脈換掉。（複雜的有合併主動脈弓半置換或全置換或合併支架手術），但是有一種情形特別慘，就是要做到上圖Ｃ的「班特式手術」。

什麼是班特式手術 （Bentall procedure)

Bentall procedure 包含四種術式（4合1）=

1. 主動脈根部置換+
2. 升主動脈置換+
3. 主動脈瓣膜置換+
4. 雙冠狀動脈重建

通常用在主動脈根部擴大、合併主動脈瓣膜逆流的病人身上，本身就是一種實際操作比起畫圖複雜得多的術式。如果情況發生在主動脈剝離的病人身上，又會慘烈的多得多。

為什麼主動脈剝離合併班特式手術會是一場惡夢？

主要原因有四個：

1. 主動脈剝離的病人動脈因為撕裂很脆
2. 冠狀動脈多半非常薄脆、接合更容易出血、或心肌梗塞
3. 縫合口多、非常容易流血
4. 承三，流血以後很難止血、有些地方是「只有一次縫合機會、之後無法補救」的。

當然，我個人有特別的手法讓縫合口、特別是冠狀動脈重建的縫合口較不容易出血，如果你想來跟我學，我再教你。

昨天開完的病人狀況怎樣？

目前出血量、心跳、血壓、意識狀況都算穩定，能吃能睡、尿量正常，只是有點躁動、吵著要拔管。

我側面得知，這位 40 歲、100 公斤的彪形大漢，一個人扛起照顧重病、失智老母的責任以及家計，還有一個七歲的兒子。所以我不斷告訴他：「忍耐一點、為了你兒子！」( ps. 每次這種時候我都會特別想到我兒子，所以我特別希望這個病人能過這一關。)

開完 Type A + Bentall 的醫生狀況怎樣？

這場手術，不含前後準備，足足開了八個小時。

同仁早上跟我說：「楊醫師，你 Bentall 開的超快 ！」

我：「哪有快，八個小時ㄟ 。」

同仁：「拜託，以前我們老師，CABG （編按：指冠狀動脈繞道手術）都開超過八小時了，一個洞（指縫合接口）縫了兩個小時，哈哈哈！」

我：「我想，大概是因為我們關鍵部分沒有流血很厲害、流血的都是一些小地方，相對好處理吧。」

另外，除了上述原因，我想就是病人命大、加上有臉書朋友們的集氣，讓一切可以順利過關吧。代替病人謝謝大家了！

小叮嚀

說起來，天氣涼了，要進入心血管疾病的「旺季」，這個病人一個禮拜前就胸痛了，切開動脈後我也發現，這是一個「二次性的剝離」，很可能因為之前沒有及時發現處理、才演變成今天這麼凶險的情況（聽說還自己開車來急診、真的是命夠硬...）

防範主動脈剝離，四個小叮嚀提醒大家：

1. 控制血壓，按時服用血壓藥 （收縮壓至少 120 以下）
2. 起床前先熱身
3. 避免進出溫差過大環境
4. 保持心情輕鬆

祝福大家身體健康，我們最好不要 “在醫院” 見面！

【以上資訊，歡迎分享】

安南醫院2018透析研討會籌辦感想

2018 安南透析研討會所有講師合影

2018 台南安南醫院透析研討會圓滿落幕了。

許多聽眾在回饋表裡面提到：「時間太少、覺得不過癮、希望能給獎者更充分的時間。」等等意見，我們都會虛心檢討，不過另一方面也正代表所有講師的內容皆能夠滿足、甚至超乎大部分聽眾的期待，以至於 7 個主題、每個主題 40 分鐘的時間仍舊不夠使用。好的方面我們繼續保持、能夠改進的部分持續做得更好，我想這是舉辦任何形式學術交流，我們一貫不變的初衷。

另外，我還有一些感想想跟大家分享。

意料之外的跨界主辦

今年度的活動比較特別，以往各醫院的透析研討會，都是由腎臟專科主辦、學分申請也必須透過「規定相對嚴謹」的腎臟醫學會，不過由於一些原因，本院腎臟科無瑕主辦今年度的研討會，於是主辦的任務便交由心臟血管外科負責。

很感謝今年心臟血管外科主任、同時也是本院外科部長的陳偉華部長信任，全權把今年度的活動規劃、講師邀請的任務交給我。

我們排除萬難的邀請到成大腎臟科 林威宏助理教授、台中中醫大腹膜透析科 王怡寬主任（由本院腎臟科林軒名主任主邀）兩位指導醫師、專精腎病營養學的成大 吳紅蓮 博士、全國排名前三強的衛教體系-高雄長庚 廖瑛君衛教師，以及本院心臟外科三位主治醫師：陳偉華部長、黃俊銘醫師、還有小弟我， 在很少的資源下，串起本次活動的七場演講，我個人的聽講收穫也十分豐富。

一位全場最資深的腎臟科醫師甚至在最後站起來說：「我特別要感謝楊醫師，這是我行醫 30 年聽過最好的演講！」

前輩的稱讚當然是過譽了，其實演講活動的成功，行政團隊才是最偉大而辛苦的。所以我不能不特別感謝在準備過程中，勞心勞力的靜宜個管師、以及今天現場幫忙的慧珍個管師、還有導管室的夥伴。

我的老師之一楊田林老師曾經說過：「講師沒做過行政、沒有辦法成為真正的好講師。」行政問題有各式各樣的麻煩需要處理。面對問題是解決問題的第一步，籌劃這次活動的過程、與各單位的溝通協調裡，我個人也學到很多，再次謝謝大家。

最後，除了專業與學習之外，每次演講與聽眾的互動中，我都會碰上許多「意料之外」的啟發與收穫。我想提一下演說最後一位上來問我問題聽眾的故事。

中場休息意見交流（左起：王怡寬主任、吳紅蓮營養師、楊智鈞醫師、廖瑛君衛教師）

你能比想像中的更有影響力

就在我邊收電腦、邊準備離場的時候，一位約莫 30多歲、略顯瘦小、戴著口罩的女性夥伴上前走來。

『楊醫師，不好意思耽誤你一點時間，我可以請教你一個問題嗎？』
「可以啊。」

『您剛剛演講中說如果病患有心肺衰竭、不適合打通血管，我想問的是，我爸爸長期洗腎，他在 2014 年的時候 O 月 Ｏ日的時候洗腎廔管塞住了，但是醫生說她心臟太差不幫他通，你覺得這是怎麼回事？跟你說的情形有一樣嗎？』
「這樣啊...」

沒有經歷過那種悲傷、就無法去想像那種痛苦。就算是醫療人員，面對親人的死去，往往也無法輕易的理性釋懷。

他或許表現出來的是不能諒解那個醫生、
或許是不能接受當下病情、
又或許，他是沒辦法原諒自己。

所以我選擇很小心地回答：「是這樣子的，身體狀況太差，我們的確有時候甚至會故意選擇把身上高流速的廔管關掉、以減輕身體負荷。但是假設他的身體還能夠承受 "血液透析" ，我們會用插上臨時管路、並且使用 CVVH 連續型透析裝置。但假設身體是糟糕到連洗都沒辦法洗的話，那就是另外一回事了...」

『您這麼一題，的確醫生是很久以前就說我爸爸心臟狀況很差了...』她好像忽然想起什麼。
「這樣也合理，洗腎病患猝死，很多是心肌梗塞、或者心衰竭本身也容易發生致命的心律不整。」

『您的意思是，我爸爸當時可能狀況糟糕到連洗腎都不能洗了？』
「很有可能，也許是當初醫師解釋的方法讓你有一些不理解的地方，讓你以為是沒有洗腎造成的。」

『這樣啊...』對方一副稍能釋懷的樣子，於是我拍了他肩膀一下。
「老天有他的安排的，凡事都是最好的安排。」

對方一面連聲說謝謝、一面又說著「我懂了」，慢慢的離開現場。

中場茶點（抱歉因為免費活動故沒有咖啡供應...)

上醫醫什麼

我以前說，我們在治療的對象是一個病人，不是一個病。其實，一個病人除了自己以外，也代表著他背後的親緣、家庭。

一個付出愛的人、往往同時也被許多人愛著。病人本身生前有醫師可以幫忙 take care 他們的疾病，他們走了以後，卻很少有資源去 take care 留下的人的心病。

一場交流的學術演講，努力準備好演講內容、消化現在最新的事實證據後，結合自己的洞見，輸出讓聽眾收穫滿滿的內容，這是醫學演講者的本分。但在本分之外，只要提高一點敏感度、只要你保有人性的溫暖，我們永遠可以做得更多，比如：幫助一個親人過世後的倖存者走出過去的羈絆、在她的人生中繼續向前行。

我的演講是今天講座的最後一場，當最後一個講者的壓力總是最大的。我開場的時候說了一段話，現在分享給大家：

「我們都不喜歡做麻煩的事，不過，有時候為了追求更好的醫療效果，我們總是會寧願選擇為了病人、麻煩自己，大家同意吧？

最近的社會有些紛擾，有心人士正在為了他們各自的利益、去踐踏你我曾經堅守的醫療價值，他們不在乎我們的病人過得怎麼樣、他們也不在乎你跟我在看不見的地方、麻煩自己做了多少努力。

他們甚至不敢讓別人知道他們是誰，靠著在鍵盤上打字就去恣意摧毀醫病互信的基礎。幫你和我貼上一個妖魔邪惡的標籤。

我們都可以比我們原本做得更多。」

各位，選舉前我們被推著上檯面當作料理炒菜，但選舉總會過去。當喧鬧落幕，餘下的，還是只有我們、去真切的每天面對我們的病人、去陪病人一起面對他們的難題、如何更加提升他們的洗腎品質、如何幫他們選擇更適合的腎臟替代療法、如何更高效率的衛教追蹤、如何在限制飲食中儘可能的顧慮到人性與美味、如何去保護洗腎病人避免骨質疏鬆與嚴重骨折、如何去搶通一條阻塞的瘺管、如何提高目前不到 1% 器官移植比例、如何最大限度地延長他們的壽命跟生活品質、最終期望能夠讓他們回歸社會。

最後就剩下我們、與病人面對這一切，那些說風涼話的傢伙，不會伸出任何援手的。

標籤

所以，不要沈默，不要怕被貼標籤。事實是，人根本沒辦法選擇要不要被貼標籤，頂多只能選擇被貼上什麼樣的標籤。

儘管你什麼都不做，政客正在為每天為了病患辛辛苦苦、沒日沒夜、犧牲陪伴家人時間的「你」貼上標籤，貼一個「#販賣器官的屠夫、濫裝葉克膜的殺人魔王」的標籤。

你有權利捍衛自己的名聲、你有權利為被矇騙的民眾守護他們的就醫權益、提供他們最需要的先進醫療。

自己的價值自己守護、自己的標籤自己貼，希望我們一起努力。

2018 安南醫院透析研討會圓滿落幕，籌備小組下台一鞠躬，我們明年見。

會後講師聚餐

小英坐雲豹車視察真的錯了嗎？ - 開罵前先測測自己怎麼回答「這一題」

蔡英文搭雲豹車勘災 災民攔車嗆聲 (新聞連結)

換作是你，第一時間會怎麼回答？

2018 八月的這場大雨，是我搬來台南以後遇過淹水災情最嚴重的雨，總共死亡七人、民怨沸騰，連小英、賴清德都不得不南下視察（ ps. 雖然是不是「坐著戰車居高臨下視察、還不如都不要視察來的好」這個問題不在今天的討論內容內，不過很顯然這個活動策劃上的瑕疵也跟我們這篇要講的主題有點關係。）

南部豪雨成災，相對的，中北部天氣尚可，甚至有台中的朋友覺得「賺到一天假」，台灣很常出現這樣南北氣候不同調的狀況，我想起今年五月的時候，南臺灣一連下了超過三個禮拜的雨（我還在端午節期間完成潛水訓練...)，那場雨下到我們全家都生病、下到醫院所有員工、甚至病人一陣子心情都特別憂鬱。

那時候也是南北天氣不同步，我記得當時我去新竹一間公司授課，結果風和日麗、陽光普照。

日前我在台北一場「溝通三原力」講座中，趁著時事，問了台下聽眾這麼一個狀況題：

一個今天才從南部北上的朋友，略微遲到了，一見面他便告訴你：「我們那邊下大雨、淹水超厲害、很多路都不通ㄟ ！」

各位不妨也想一下，你會怎麼回答？如果你暫時想不到答案，不妨看看我列舉的三種答覆中，你會選擇哪一個？

A. 是喔！我們這邊都沒下誒，還出太陽呢 ~

B. 辛苦了辛苦了，不過轉念一想，你們南部不是缺水嗎？忍耐一點吧！ 

C. 天哪這麼嚴重，你們家裡都還好吧？

你很可能跟我那天的全場 99% 的聽眾一樣，都覺得 C 比較好。（不過有一位聽眾還是舉了 B）

你的心裡有沒有別人？

剛剛的問題就像一面照妖鏡，可以很「簡單粗暴」的看出你的「同理心」程度：
選Ａ的人，只想到自己。
選Ｂ的人，急欲轉移話題、請對方「往好處想」，實際上一點都不關心別人感受。
只有選Ｃ的人，擁有我常提到的兩種「共情能力」之一：共同情境的能力體現。

說起來小英不管乘坐「雲豹車」也好、「裝甲車」也好，居高臨下的開進災區，面對不管是自己、還是房子都已經泡水的民眾，「觀感」一定不會好。這就是活動策劃沒有顧慮到「共同情境」的後果。（民眾甚至叫囂：車子想開進來就 over my dead body...）

被逼下車涉水幾乎可以在預料之中，如果可以重來一遍，反正都要下水，不如「主動下水」：勒令車子停在遠處，發布直播新聞「下水走進災區視察」（像這樣「自己」拿手機直播效果更好），可以的話安排「樁腳民眾」大喊：「總統龍體為重、不要冒險玩水，我們扶妳上車！」

以上建議有點開玩笑的成分，希望大家明白我這麼做的目的不是教大家如何演戲、而是怎麼去發揮「共同情境」的能力，這是「換位思考的四大切入點」其中之一。

上有政策

有看我臉書的朋友都知道，我們醫院附近因為大雨來襲變成一條護城河，同人、病患出入都有困難且危險，甚至公關部門緊急聯絡消防車來載走受困病人。

因此，在市政府宣佈停班停課的時候，院方也宣布全面停診。不過就在隔天一早，高層發現護城河水退了，於是馬上通令各主管「勸導」同仁上班並且恢復門診，並且發了一條簡訊給所有主治醫師：「前兩天大水感謝大家共體時艱，不過距離月底只剩六天，請各位醫師努力收治病人，謝謝大家為醫院的付出。」

看到這樣的簡訊實在傻眼，雖然我明白醫院有種種經營績效壓力考量，但純粹就「增加員工拚業績動力」的這個目標設定來看，這個時機發這樣的簡訊，除了引發厭惡感成效卓越之外，我實在無法想出會達到什麼其他的效果。

人家都說要站在高層的角度思考，假設我是策劃小組，目的是「請員工在剩下六天拚業績」的話，我可能會這樣做：

這通簡訊內容改為：「今天大水稍退，有鑒於市內仍有許多幹道積水、恐同仁上下班交通不便，故原訂停班停診決議不變。麻煩請同仁幫忙兩件事：

1. 若發現單位有漏水、積水尚未處置，請向院方反應，週末將狀況排除，以利下週一醫院正常運作。
2. 若同仁住家有淹水、財損情事，請向OO反應，院方將提供資源協助。以上，大家好好休息，我們一起加油度過難關！」

然後下週上班再祭出績效獎勵方案就好。

說難，其實不難的三層分析

韓非子 說難 裡有一句話：「煩說之難，在知所說之心，可以吾說當之。」要說服對方達到某種你想要的目而「行動」，必須去回推對方為何要行動的「利益」、以及利益背後的「需求」。

回推每個行動後的利益、需求，是說服與解決衝突的關鍵技巧。

就算是電腦，都不見得按了按鍵就有動作，何況是人腦？最後用可口可樂傳奇總裁的一句話跟大家分享：「人際關係中，最大的錯誤就是把別人視為理所當然。」

然後下週再祭出績效獎勵方案。

人際關係中，最大的錯誤就是把別人視為理所當然。

你有「賣刻瘋」嗎？- 上台拿麥克風前自我檢視九件事

撰文：楊智鈞 

近日參加一位朋友小雪開的課程「自僱者工作坊」，這個課程是小雪第一次開辦的首發班，她個人在事前除了非常緊張、卯足全力之外，還很客氣的請我以及其他兩位在課程開辦非常有經驗的專家（包括台灣談判教學天王 Alex）到場幫忙「督課」。

有點汗顏的是，好聽說是人家請你來「督課」，結果學到最多的竟然是我自己！

活動當然是大大成功！而這不僅是開課意義上的成功，事實上，單純就授課技巧以及課程成熟度來講，小雪的課還有不少精進的空間，但我看到的是，她已經具備身為一名好講者的所有條件，甚至比線上許多有經驗的人都更配得起手上的麥克風！

都說現在是個「人人都能發聲」的時代，筆者因為自己曾經參與不少課程、自己也有些許「演說、簡報」相關的教學經驗、加上觀察身邊蠻多年輕講師躍躍欲試登上台前，也有一些反思體會，今天就把我在小雪身上看到的幾項「講者成功條件」，整理成「賣刻瘋」三原則、九小項特質，跟大家分享！

1. 賣：賣命的準備

小雪這次的課程，至少籌劃半年以上，加上至少兩次正式活動上對不同族群的小規模試講、修正，這兩個月甚至推掉手上利潤豐厚的「大案子」，全神投入，所謂「獅子撲兔用盡全力」，我看過很多自恃有經驗的成功者、老師，演講一塌糊塗。

反觀你去看現在很流行的「美國大學畢業演講」，無論是李開復還是馬克祖克柏，都是親自撰寫講稿、卯足全力準備。一場演講尚且如此，遑論 7 小時的課程。

上台要成功，賣命準備（甚至暫時做出某種程度的犧牲，犧牲睡眠、家庭、利益...等）絕對是必要的。不過，有道是「方向錯了，再努力也到不了目標」。除了抽象的「努力」外，我提供三個「準備方向」給大家參考：

1-1. 準備賣給誰？

今天你的內容有 10 個重點，根據聽眾組成不同、需求不同，要拿哪 7 點出來跟他們講，絕對不會一樣。

以小雪的「自僱者工作坊」為例，現場的人是「目前受雇中（上班族）只想瞭解看看？」、「目前受雇中正準備跳出來自雇（吃自己）？」還是「已經是自雇者有問題想解決？」，想知道的絕對不同。

如果聽眾混搭怎麼調配授課內容比例？有沒有這三種聽眾共有的問題或議題？...等等，我認為小雪處理得很妥當！

1-2. 準備賣什麼？

很顛覆你想像的是，大部分的人在上課或聽講前，都對議題已經「有所成見」，他來聽別人說只是想「藉由別人來替他的既定成見背書」，如果有人說了違背他既有世界觀的論點，好一點的充耳不聞、糟糕一點的就當場一直腦筋打亂問問題、干擾課程進行。

這就是所謂的「帶著有色眼鏡找答案」。

所以你能不能一開始先破除聽眾的迷思？你的東西有沒有打中聽眾的痛點？還是講一些大家都知道的事？

小雪在「破除迷思」這點上也做得非常好！

1-3. 準備怎麼賣？

你的東西很好、但怎麼樣讓人聽懂、接受？就好像食材不錯，怎麼料理的好吃？包括故事、互動、小組活動、運課手法、演講技巧等。

這些「外功」如果有，當然是很重要的加分、但不是必要的項目。

2. 刻：深刻的底蘊

2-1. 深刻的底蘊

許多人（包括我自己在內），嚐到舞台甜頭、上過幾堂課、學過一些手法，就覺得自己是一個好講者。

缺乏底蘊的「花拳繡腿」，也許可以迎來一陣子的掌聲、但畢竟換不來一輩子的榮耀。有看漫畫「一拳超人」的讀者都知道，主角是個「每次都一拳就打趴對手」的強大存在，有一個跟「以招式華麗著稱」的角色對決的漫畫橋段很有趣：

主角吃了「華麗招式攻擊」後毫髮無傷，對於一般人口中的「武術」產生疑惑？：招式華麗但沒有攻擊效果就叫武術嗎？

水龍（對手）大感不解：你這傢伙還真是不懂啊！

我們可以角色置換一下，假設你就是像水龍一樣，一個「稍有實務經驗、但學滿演講授課技巧」的講者，「一拳超人光頭仔」則是「很有實務歷練、想聽真料」的聽眾，你的花拳繡腿，對上一般人還行，對上這種真的有料的聽眾，就會完全不起作用。

小雪在求學階段就半工半讀、撐起家裡經濟支柱，職場歷練多年，然後從一個 no body 變成 somebody 的「自由工作者」，「真槍實彈」具備，背後真正實力，是她的講座課程成功的最關鍵條件！

*小練習：換位思考，問自己，如果我是聽眾，會不會花這些錢買票來聽「ＯＯＯ」（自己的名字）講課。

2-2. 刻畫細節

小雪的演講中，礙於許多工作內容保密協定關係，沒辦法把故事案例細節交代清楚，往往點到為止，是比較可惜的部分。但魔鬼在細節裡、天使也在細節裡。如果能改寫故事，在不違反規定的情形下又能把細節刻畫清楚，一定更為精彩！

*小練習：把改寫的故事講給某個熟人聽，看他的感覺、順便檢查會不會透露太多真實資訊。

2-3. 刻意安排

「一下子想把所有知道的都告訴你」這樣的想法，是很多講者（特別是實力派）一開始容易掉進去的坑。

小雪的內容超級豐富，許多同學都以「收穫一車都載不完」來形容。很可惜的是，如果聽眾腦袋塞爆，他可能就什麼也記不到。

*小練習：用 Xdite 的 16 格筆記法，列出自己要講的所有關鍵字，重新排列組合講綱內容。換位成聽眾，看看對哪些關鍵字最有感、哪些無感，將 16 格拿給朋友看，比對他們跟自己的感覺，看看有沒有一樣。

3. 瘋：瘋狂的意志 

3-1. 突破體能的鬥志

小雪身體不算好，課程前當然是沒有一天好睡，但是一整天下來接鬥志旺盛、甚至到吃飯時還精神奕奕，令人佩服！（我想回家一定累到趴掉吧）身為朋友我建議她至少休息半年再出發。

給自己一個 break ，你會用更成熟的姿態前進！

3-2. 風雨前行的信念

小雪勇敢的「回朔」自己一路來的酸甜苦辣、這個過程需要非常強大的心臟，而且不是一次就能做到的。最後還能整理出東西來面對群眾侃侃而談，我數度在課程中觀察到她以自己為課程案例，雖然勉力維持鎮定理性、卻仍然隱隱眼框泛紅激動的畫面。

「忘記傷痛」不是真正的堅強，真正的堅強是「背著傷痛奔跑」。

另外，在開辦課程的一路以來，小雪忍受非常多的流言蜚語，很多還是臉書公開的批評留言。她坦言在當下是難受的，但是很幸運的是這也篩選出「誰是真正值得交的朋友」。

凡事都有正反兩面，可貴的是仍舊「逆風前行還能帶著微笑」的信念！

3-3. 超越自我的理想

我在文章一開始提到，小雪為了準備這場「根本沒賺錢」的課程，甚至推掉「兩個可以賺錢」的大案子，我在過年與她聚餐的時候，也曾多次問她：你為什麼要辦這個課？

她每次都回答：因為太多的受雇者對自雇者有太多幻想、太少的準備，然後「被迫自雇」，一跳進來就太慘的陣亡，連自己都養不活。我想要幫助他們！

找到天賦使命，那個「Something bigger than yourself」，而不只是為了享受掌聲，是你拿起麥克風前，最後、最重要的事。

寫在後面：一個「不壞」的人

有一天在醫院查房的時候，我跟專科護理師一起搭電梯，搭著搭著所有其他人都出了電梯，我們可愛的專師站在我後面，竟語重心長地說：「楊醫師...其實你這人不壞...」

聽到這裡我整個頭皮發麻，原因是當你領到一張「不壞卡」，甚至比「好人卡」更慘，因為「你這人不壞」往往後面要接的句子開頭三個字是「但就是...」（後面請讀者自行腦補）「不壞卡」往往暗指你「難相處」，被發這種卡真的要虛心檢討！

小雪是我出社會後，少數覺得「真正值得交」的朋友，從我三年前第一次「醫病溝通實戰講座」就到場支持、到現在我們兩家發展很好的交情、小孩常常一起玩耍。

但剛認識小雪的時候，不少人跟我提「她怪怪的」、「我不喜歡她」，幾年後過去了，時間證明，這些人才是不那麼值得深交的「朋友」。

小雪的「怪」，說穿了就是「對朋友有話直說」，她的人生奮鬥培養出的剛性、也是外人一開始覺得「似乎比較難接近」的原因。很奇怪的是，她擁有的「真朋友」、「貴人」，卻一點也不輸這些當初不喜歡她這些特質的人，甚至是他們的好幾倍。

我很幸運擁有她這位朋友！我 100% 推薦小雪的 「自僱者工作坊」給所有無論待在職場、或想成為自由工作者的朋友，因為她講了一句很重要的話「好的自雇者，在職場也是一位好的受雇者」，許多共同心法值得你我所有人修煉！

最後，如果我分享的「賣刻瘋」對大家有幫助，請在臉書幫我們分享轉貼這篇文章！

誠心祝福各位： 做好「賣刻瘋」，拿起「麥克風」！

《爭哪種輸贏》2018.02.19 初四賀歲文 part 4

今天是《硫磺島戰役》開戰 73 週年，在二次大戰中，美國拿下硫磺島後，從此對日本本土（包括東京、大阪）的轟炸暢行無阻。

綜觀整場戰役，美軍只有一個粗暴的戰法：「狂轟猛炸+強攻猛打」，而面對五倍以上軍力的包圍，日軍在總指揮官栗林中將的指揮下，「戰術面」打得非常出色，包括對抗轟炸而建 27000 公尺地下工事的「土撥鼠作戰」、以及誘敵登陸500 公尺再打擊的「延後反登陸戰」，在戰役初期都取得相當不錯的效果。

只不過，這樣出色的「戰術成功」，終究扭轉不了戰力懸殊下，注定的「戰役失敗」，而拉遠眼光來看，日本以海島國家之姿、過於分散整體兵力的作戰，在整個大趨勢裡的「戰爭失敗」也是在所難免。

以外科為例，一台手術開的漂亮，是「戰術層次」的成功，但病人最終存活出院，才是代表「戰役層次」的成功。而我們在走的「醫療趨勢」是否符合世界「大勢」？我能否在此生終究迎來人生「戰爭層次」的勝利？這是我要深刻思考的議題。

年快過完了，雖說是新年，2018 也過去兩個月了，你在職場的奮鬥的、絞盡腦汁拼盡全力的、你在爭的，是「戰術層次」、「戰役層次」、還是「戰爭層次」的輸贏呢？

—

最後，這張著名的「美國大兵插旗照」，許多人可能知道，是事後攝影師要求「二次重拍」的。這張照片在當時起到相當不錯的宣傳效果、但也因為「刻意不真實」而引起一些爭議。

老美是很會營造「品牌形象」的，就好比筆者曾經走訪聖地牙哥的「中途島戰艦」旁邊的「水兵親吻照」，一樣是刻意擺 pose 拍的。

我們身處一個重視「個人品牌」打造的時代，你想怎麼打造自己的品牌？你重視的是「絕對真實」、還是「效果即時」？

我想沒有標準答案，但是有個標準可以給大家參考：至少不要像圖片裡拿著照片的老美官員一般「嘴臉難看」就好了。

大年初四，願大家都能打贏一場「漂亮的人生戰爭」。

《誰是老大》2018.2.17 初二賀歲文趴兔

無論是初一到阿嬤家、還是初二回娘家，對有些小朋友（特別是兩歲左右、剛學會認人）的孩子而言，是第一次跟不熟的阿公阿嬤「互動」，難免會有點生疏。

這時候阿公阿嬤可能會很傷心（甚至怪你都不常常帶孫子回家XD)，你怎麼讓孩子跟阿公阿嬤快速熟悉？

一般人的作法是：單純的給賄絡，阿公阿嬤狂給玩具、糖果，但是這會產生一個問題：小朋友無端獲得賄絡，除了養壞胃口之外，可能會整個撒野、不理爸媽、甚至收假回家以後非常難帶...

但是堅持自己的教養方法、跟長輩衝突，又很煞風景，怎麼樣兩全其美，平安融合教養以及跟長輩的良好互動呢？

我分享「三個果凍」給大家，祝大家初二愉快！

#1培養「凍」察力：主導權輪到長輩手上

老爸：叫阿公
乳片：不要！
老爸：叫阿公
乳片：不不要！

老爸：好沒關係，你看那包是什麼？
乳片：果凍！
老爸：你想吃嗎？
乳片：吃果凍！

老爸：可是果凍不是我的，是阿公的，去請阿公開（手指阿公）
乳片：（拿著果凍跑向阿公）阿公開！（第一次開口就上手）

*重點：讓孩子認識「這個不同場所、物品的所有者」主導權是別人。

#2只有一個「凍」蒜：主導權輪回到你手上

此時阿公拿出三個果凍，準備要給乳片，乳片媽馬上說：「等一下，爸，給他選一個就好。」

阿嬤：「阿沒關係啦，都給他啦！」
老爸：「媽，這三天你可以把那包果凍全部給他吃完，但不是一次。這次我們先讓他選一顆就好。」

許多人跟長輩對教養都有衝突，阿公阿嬤總是疼孫的，只是方法跟我們不一樣。不過這不代表你的教養方式不能夠並行，永遠要想 C 選項。

老爸：「乳片，你只能挑一個、一個」（手比1）
乳片：（猶豫了很久，拿了其中一個，沒有特別開心。）
老爸：好，請阿公幫你開。
乳片：阿公開～

*重點：
1. 讓孩子知道「你」是他「行為上的老大」，不要想說到阿公阿嬤家就可以撒野。
2. 機會成本：有選擇必有捨棄。

之後就不斷的利用「香蕉是阿嬤的」、「散步出去要找阿公」、「手痛痛請阿嬤幫你檢查」來「刻意製造互動」，不到半天乳片就跟阿公阿嬤混熟了～

但如果你的孩子比較大，還可以進階到第三段落：更大的果凍（我以後也是預計要這麼做）

#3更大的果凍

在他還在猶豫只能果凍三選一的時候，你可以順勢這麼做：

1. 選項C果凍（option C jelly) : 本來只能拿一個，你想要三個也不是不行，你要做什麼好表現來爭取？（幫阿公阿嬤做事？）
2. 延遲果凍( delay jelly): 現在吃只能吃一個，不過如果你等吃完飯再吃，我可以給你吃兩個，你決定？
3. 更大的果凍 (bigger jelly): 你要吃一個小果凍，還是想爭取一個大布丁？

培養「凍」察力、只有一個「凍」蒜、更大的果「凍」，這三個果凍，陪大家帶小孩跟長輩一起過個快樂好年！

#俠醫日嗑
#歡迎分享

從「伊勢海老」體會的談判 12 絕技

寫在前面

這是一個不很舒服、但很痛快的體驗。如果說一談就贏思維班是啪啪啪打醒你對「談判」二字的認識，那麼進階班就是層層扒扒扒撥開「談判」的真實世界。

上完課後經過一週的沈澱，夜半孤苦開著急診刀、打開手機看著一幕幕 Alex 老師在日本大啖龍蝦的臉書畫面，我內心不禁湧起一股怨念靈感，把我在進階班領略到的體會，結合成「伊勢海老談判 12 絕技」，與大家分享。

1. 伊：關於贏的核心概念

1-1 目標「一」致：切忌走火入魔的談判原則

這次課程與思維班最大的不同在於， Alex 讓我們瞭解：真實世界的談判往往不是一對一、而是多對多。這次課程的主軸也圍繞著多對多團體談判的訓練在走。

首先第一個，目標確立是談判前準備最重要的一環，而令人吃驚的是為數眾多的人在談判時常常犯三個毛病：根本搞不清楚目標、目標在談判中間模糊掉、以及團隊成員目標不一致。

談判目標確定、成員對目標的共識、談判中對於達成目標的堅守，以及談判後檢討成果與目標設定的差距，是談判最重要的一件事。

1-2 「一」消一長：關於得分的逆向思考

初學談判總會覺得：利益最大＝拿的最多。事實上，就跟打牌一樣，就算自己一手爛牌、「抽掉對方的王牌」也是能力於不敗。在一開始的選人大戰裡，Alex 就提示：組長有兩個方向可以考慮，一是選你想要的人、二是拿走別組想要的人。」一消一長，仍舊對自己有利。

1-3 三位「一」體：串起三角價值鍊的關鍵

價值三角說穿了，不過就是「 1. 我要什麼？ 2. 我可以給你什麼？ 3. 我們能共創什麼」三個點所構成，不難理解。但是透過課前作業我明白一個道理，就算此三者具備，少了中心最重要的「鍊接」，還是難以起作用。

我們常常都覺得自己提供的條件很好、對方一定會想要，但是效果往往不如預期，就是欠缺對「鍊接」的思考。

2. 勢：掌握主導權、令對手無從捉摸的談判起手「勢」

2-1「造勢」 - 開場氣勢與終局迫勢

一般人對於氣勢的理解不外乎：態度強硬、獅子大開口。但是碰上談判屬性「高迴避」類型的人，對方很容易不吃你這一套，不談拉倒、最後往往破局收場。

開場的氣勢，與其說是要壓倒對手，不如說是要營造「有誠意要談」的氛圍，在交手的過程中更要拿捏好「勢」，讓對手願意留在談判桌上。

而所謂終局迫勢，則是巧妙利用時間壓力，讓對方不得不做決定，而在對方使用時間壓力「迫」你的時候，更要切記臨危不亂，表現出老神在在的樣子。

2-2「詭勢」 - 指東殺西擾亂對手節奏

你跟我談主旨、我跟你談細節，你跟我談結論、我跟你談過程... 你真真切切的談 A，我老老實實跟你說 B，擾亂對手節奏、誘使對方犯錯。

2-3「作勢」 - 令人無法捉摸的情緒倒轉

這是整堂課我至今還無法真正體會的一環，我自認還蠻戲精的，要做出「讓人以為你表現某種情緒」的這個效果我會，但是所謂情緒倒轉是要求「讓人驚訝你怎麼此時會表現出這種情緒」。

這是一種更難揣摩的境界，但若神功大成，則再也無法被對手捉摸。

3. 海：構築像大海一般攻防一體的談判戰陣

3-1 人「海」戰術：組織特性互補的多人談判戰隊

三大類、九種團隊角色，越多元越好、越能截長補短。很幸運我們小隊的各種特質分布平均，每個人特色鮮明，越相處越覺得有意思！

隱憂的是，我在個人職場團隊角色分析裡得到一個「團隊角色不明」的分數，間接反應我在團隊中定位模糊的現狀，這對我來說是一個當頭棒喝、也是個很好的提醒。

3-2 泥牛入「海」：讓對方攻勢潰散、誘使犯錯的四大提問技巧

談判初學者往往說得太多，真正的談判高手則是聽得多、問得多、說的反而少，引誘、等待對手自己說錯。

主動式的傾聽，針對破綻，利用解答型、關係型、假設型、確認型四種問句，引導、誘使對手犯錯。記住一句話：「你往往不是因為做對什麼而勝，而是因為少做錯什麼而贏。」

3-3 定「海」神針：定錨預期

Alex 與一般人談判認知不同的地方在於，他不很強調、甚至很少談「底線」或「定錨」的重要性。

我曾經就「定錨」這點私下請教過，他回答道：「沒錯，一個談判者喊出 "沒有150我不幹" 這樣的底線，他真正的底價可能是 120 ，而他也確實很可能跟對方成交在 145 左右，而覺得自己談得不錯。但是我來談的話，也許就能夠拉高到 1500、甚至 15000 的價值。」

這個觀點是很開我腦洞的，Think wider 、bigger，不要輕易秀底線、即便那是假的也罷。

此時 Alex 話鋒一轉，提到對於顧客心理的「定錨」應該高還是低？許多講師標榜豪華配備、一上來就說自己戰功彪炳，此舉到底聰不聰明？這是非常有趣且深刻的思考。

4. 老：老闆不在家但你得逼他做決定的正反攻防

老闆不在家、永遠不要在當場做決定，是 Alex 在思維班、電影班、部落格以及很多場合都不斷提及的一個談判要訣，但是當對方也使用相同招數對付我們的時候，我們該怎麼反制呢？

我們小組課後在自己的 LINE 群組裡面針對這點一直討論，樹榮從「新絕對成交」這本書裡面查到三條建議：

4-1 把對方吹的「老」高

事先防範。在接觸之初，就把吹捧對方，誘導他承諾今天如果怎樣怎樣（符合某種條件、因緣俱足的情況下）的話，就能有決定權，這時候對方因為先有承諾壓力，就比較不容易在成交階段反悔說自己沒有決定權。

4-2 逼對方承諾跟「老闆」推薦你

如果對方一直閃避，就請他承諾會跟他的老闆推薦你，這個舉動也可以測出是否「家裡真有老闆」，如果對方支支吾吾，就表示「他」其實就是有決定權的人。

4-3 先「撈」過界：取得某種「先決條件」

比如保險員常用的一招：「由於時間比較急，要不要你先把基本資料填好，你再回去跟家人討論一下，如果下禮拜真的決定要，我再幫你送件，否則就作廢掉就好。」

對方用老闆不在家推託，你就想辦法先下一城。

寫在後面：激盪不絕的小隊緣分

這個班級的成員大多彼此熟悉，我因為期數較早，跟大家比較不熟。樹榮雖然是我大學晚一屆的學弟，平常其實也甚少有交流。老實說，在一開始的選人活動，我抱持著一種隨遇而安的態度、來面對「都沒有人選我」怎麼辦的緊張感。

好在樹榮早早拉我入夥，因緣際會認識 室友姊妹花檔 情資蒐集準備超完整的組長若吟、以及外表溫和內心鋒利的冷面快手 Alice，商場縱橫點子王叔豪，萬人爭搶超夯辣媽得分王 Sophie ，大家在群內除了 LDS 之外，不時共同商討生活中遇到的許多難解談判對策。

我本來是不大喜歡用 LINE 的人，這個群竟然成了我每天最常察看的對話群之一！這是課程之外意想不到的驚喜！感謝組長沒有把我換掉，讓我一起分享冠軍小隊的榮耀！



最後，抉擇的時刻到了，你或許已經對談判略知一二，現在你有兩個選擇，吞藍色藥丸，回到你原來的認知世界，或是吞下紅色藥丸，參加一談就贏進階班，感受有點痛、但很真實的談判世界。

願「伊勢海老」與你同在！

【你敗家、他開心】讓另一半真心支持你亂買的七大談判祕技

幸福滿溢的 Top-gun Bomber jacket (捍衛戰警飛行夾克) 全家福定裝照，其實背後隱藏不為人知的談判心理戰... （攝於鴨川.京都）

打高空：一個高尚的「推坑」

兩個月前，我奉命至美麗的海港城市 San Diego（美國聖地亞哥）參加醫學會。會議之餘，到著名的『中途島航空母艦』上參觀。

中途島航空母艦是一艘二戰時期的航空母艦，除役後變成博物館開放民眾參觀，兩大特色是在船艙之中穿梭、體驗海兵生活（曾經身為海軍醫官的我對於那股一登艦就撲鼻而來的柴油味真的非常懷念啊！），還有飛行甲板上的大量戰鬥機，有機會大家一定要去看一下！

MSS US Midway Museum (中途島航母博物館)

參觀的最後不免俗的到禮品店晃了一下，赫然發現竟然有賣 Top gun 捍衛戰士裡面湯姆克魯斯的飛行中隊同款純小羊皮飛行夾克，一整個心動無比啊！

但是當我翻出吊牌... X 的，一件要價 600 美金啊... 這對預算有限、買回去包準被罵慘的我來說是一筆很難決定的開銷呢...於是最後我只買了一件小童款的給乳片

想不到 po 到臉書之後引起留言區的超大迴響阿！最致命的是，我太太立馬在留言區說...

這時候就可以看出臉友中「誰是你真正的朋友」了呢...

不過這些我都挺住了，最強的還是知名財經時事評論家 - 李伯鋒的這一推阿

這一推力道非同小可！我想起了那句著名的廣告詞：「ＯＯ 多少錢，ＸＸ 無價」，對應到談判學裡面，就是那句：『如果你在價格上無法說服對手，就給他拉高價值層次。」

說到這裡就出現了今天的第一招：打高空 - 拉高談判層次，價值大於價格。

李伯鋒這招打高空威力強大，我完全就是中招了！可是要買期三件飛行夾克，還有很現實的難題必須考量：

1. 禮品店在航空母艦裡面，不能單純只進去購物，還要再買一次門票（20 美金）。
2. 小童款、女裝款都是假皮的（各約 100、130 美金），而男裝只有真皮的（600美金）。
3. 呈上，買下來只有我是真皮的，而且又特別貴，一定會被指責為「自肥行為」阿...

正當煩惱的時候，我在中途島航母的官網竟然瀏覽到一則關鍵訊息：「加入會員可在一年之中無限次數、攜帶兩人免費參觀，而且可享紀念品 9 折優惠」，這太重要了！這代表什麼呢？

如果我加入會員（60 美金），然後用會員身份再去一次免費參觀，購買夾克（600 + 130 = 730 美金）享九折優惠省下 73 美金，等於入會免費還有賺了！

這時候我只要再多買一些紀念品就多省下了，而且如果更極致一點的話，還可以在門口以便宜價格 (比如15美金) 把兩個「免費攜伴」資格兜售給要參觀的單客咧！跑個幾趟就賺更大了！（但是因為我沒那麼多時間、也沒那麼大膽子而作罷這個計畫 XD）

於是我就上網刷卡註冊了會員，拿到序號後、憑護照更換臨時會員卡，再度登艦 「參觀」了～

入會成功通知信

隔天呢，我就買了三件夾克，拍給馮俐瑋看，打算給她一個 supprise ~

接下來終於要進入本篇的重頭戲：與另一半間的對話，初階目標是「怎樣不會被嫌棄」、進階目標是「把對手拉到你的陣營支持你」。為了讓臨場感更為逼真，我特別破天荒直接從臉書裡直接節錄部分關鍵對話，並且對應談判技巧做解說，建議各位請先替自己倒杯啤酒、深吸一口氣，好，我們開始...

第一招：反面切入

我本身是想要夾克的，但是我在 po 出三件外套合照的圖片後立刻告訴對方：「我想把我的這件退掉。」

附註說明一下，我回飯店後檢查發現，我的夾克有一些破損的小瑕疵。

這是談判大師 Alex 的大招之一：「在談判的一開始擺出完全相反的態度。」你想要什麼談判結果，一開始就說你不想要，在後期才突然翻盤，可使對方更容易跟你成交。

第二招：定錨大局

告訴對方「我已經加入會員了，東西也買了，退掉大件的會虧錢。」

有三種心理現象叫做「沈沒成本」、「損失厭惡」、「認知偏誤」，舉例來說，你買了一雙不合腳的鞋子，最理性的辦法直接以低價賣掉或丟掉，但是第一個你覺得我原來花一萬買的、現在只能賣 5000 ，好可惜，這就是「沈沒成本損失厭惡」，然後你進一步說服自己：「過一陣子就會好穿了、或許我 ooxx 場合用得到。」這個就是「認知偏誤」。

在談判中，我們無論是先拋出一個價格、或拋出一個「底線」、「現狀情境」，就是在做情境的「定錨」，之後對手就容易在你設好的「前提」中進行談判。

可以看到效果還不錯，可是不要急，繼續擺出「不想要」的樣子。

第二次不想要

第三次不想要

第四次不想要

第三招：視覺化談判結果

連續四次不要之後，發現對方開始在嫌棄你的「談判目標」，這時候你要把「談判結果視覺化」。

給一個湯姆克魯斯

視覺化達成談判結果的優點「親子全家福畫面」、沒達成結果的缺點（損失厭惡）

第四招：主導選擇權

剛剛對方從「其實不喜歡你的談判結果」（覺得外套不好看），已經開始態度軟化了以後，這時候表示成交訊息出現，可以放大絕了：「給對手一個假的選擇權。」

注意我的兩個選項其中之一：「沒得換就給他退」其實是機率極小的，所以我很有把握「能拿到對我有利的結果」。但是對方還是會覺得「狀況有所選擇」，有掌握到主導權，事實上主導權是在你手裡，而對方心理上不會不開心。

第五招：增加談判項目

先補充說明一下，我第二次購買回飯店的時候，發現我幫我兒子買的一頂飛行帽沒有在袋子裡，所以隔天除了換我的外套、還得跟店員要我兒子的帽子（原本怕店員耍賴不給我，因此針對這部分我也準備了一些談判對話演練，只不過後來店員很阿莎力給我一頂新的，所以沒用上。）

在衣服的事情差不多以後，我主動跟太太提了其他項目：我兒子的帽子。讓我隔天去「換夾克」這件事情的價值提升。

在談判裡面，除了主要目標，增加多一點項目一起談，可以增加交易的成功率。

第六招：成交後獎勵

隔天很順利的完成交易，我馬上回報、並且用「免費參觀三次」讓太太「感覺很划算」（但覺得我有點蠢）。

告訴對方這個談判結果很棒

而且很「值回票價」

最後買個貼紙給太太當紀念品

不得不提最後的貼紙非常重要，一張小小的貼紙，沒有花多少錢、卻讓對方對於你的整場行動「辦會員、買三件、換外套、拿帽子」非常支持、而且打從心底開心！

複習一下今天列舉的招式：

1. 反面切入
2. 定錨大局
3. 視覺化談判結果
4. 主導選擇權
5. 增加談判項目
6. 成交後獎勵

加上我被推坑的「打高空」：拉高談判層次，以上七招跟大家分享。

結語：家庭的價值無價

這篇文章的寫作過程，看起來好像老謀深算、在設計對方、打心理戰 XD ，但是我想強調的是，這都是為了對應談判技巧、讓讀者好懂而做的文字效果。事實上呢，我的出發點其實還是被李伯鋒當初的那句「親子的回憶，無價。」所打動、而且深深認同！

今天介紹的談判技巧、以及我在臉書的另一篇文章：【面對小孩不要不要的“指尖一粒”四大技巧】裡的分享，融合在不管夫妻對話、親子教養上，都能讓成員彼此更加和諧、提升家庭價值。

談判不是你輸我贏，

談判也能全家共贏！

希望對各位的夫妻溝通、親子教養有所幫助

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