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2014年4月1日星期二

330 黑潮的另一岸: 我們也在努力嘗試突破職涯的黑暗困境

330 台灣史上集結人數最多的太陽花學運, 黑潮正在集結凱道,
希望可以衝破, 攏罩台灣的黑暗力量, 重現光明.

幾條街之外的台大集思中心, 這裡也有一小群人正在集結,
同樣希望可以衝破, 攏罩幾身, 台灣醫界的巨大困境, 走出自己的路.

前一夜, 已經是輕熟男的自己, 不自量力偽裝熱血夜宿立法院週邊, 發願替台灣守夜.
提早一個小時到了上課會場, 已是兩眼昏花.
所幸, 靠著籌備團隊提供的純香咖啡相當不錯, 配以充滿國際化設計的馬克杯 (例次活動英文字最多的 XD), Q2H來上一大杯, 才能數度重新抖擻精神, 吸收完一整天的課程.

所以, 在還沒有正式講課程心得之前, 我必須先要稱讚, 那桶 "又黑又潮" 的純香美式是我這次第一個想感謝主辦單位的地方!!

回到正題, 蔡校長一開始就從一般人收稻草式的收集data破題, 導入今天的重點-如何量產論文: 利用巨型資料庫, 來為今天的活動做一個定調.
















但我想將初衷再往前推一點: 為什麼我們要寫論文?

蔡校長早已對這個問題下過論述, 以系統性的論文建購自己學術之路, 讓國際看見, 走出自己的路, 突破困境. 這的確是一個很吸引人的想法! 希望有昭一日我也能達成, 但是, 這比較像是一個目標, 一個努力前進的終極理想與方向, 卻好像沒有解開 "支持我做這件事的動力"這個疑惑. 白話一點講, 除了Pubmed的篇數增加很爽, 升等必須, 地位提高..等等"目的"之外, 有沒有屬於寫論文這件事"本身"所帶來的意義, 或樂趣?

其實這點, 勳哥之前有帶到過.
他說: "我不為什麼而寫, 只因為我覺得很快樂"
只是那時我不懂, 何樂之有?..

那一年, 我對同學說了: 屁啦!怎麼可能! 
一句話的反思, 我的學術之路- 吳昭慶學長. 

今天陳育群學長, 以及吳昭慶學長, 很大一方面, 把這個精神清楚傳達給了我.
寫論文, 是為了 "解決臨床問題" 而寫, 不是為寫而寫.
他們一再強調的, 就是先仔細思考臨床的問題, 其實臨床問題每天再發生,
太多太多是因為我們慣於接受, 而不去質疑他背後的意義.
"這個本來就這樣"
"不要問這麼多"
"屁啦! 怎麼可能!"
我們再這樣僵化的醫療訓練下長大, 失去了創意, 忘記怎麼思考, 忘記怎麼問問題.

育群學長與昭慶學長, 走過這樣的思維, 跳脫這樣的框架, 成為真正醫療自由的人

曾經遇過一些做健保資料庫, 也有不錯成績的人, 他們告訴你, 你就先弄個百萬抽樣, 把兩個看似不相干的診斷碼跑跑看, 看看有沒有相關性.

這就是為了做資料庫而做資料庫.   

也因此為什麼資料庫被批評濫用, 被批評沒有意義.
育群學長與昭慶學長不斷強調, 先有問題, 思考問題, 再思考: 我的問題能不能用資料庫來回答.
這樣的中心思想, 才是最正確的路.
有什麼問題是你心中的擱瘩?
有什麼說法是老師告訴你, 你覺得怪, 不想接受卻沒有證據反駁?
有什麼結論是動物實驗, 臨床實驗不可行, 資料庫卻適合來找到的?

問一個好問題!




這樣子出發, 寫論文於是乎產生了意義, 寫出來的論文也才真正有意義!
(ex: 示範論文, 或水腦與男孩疝氣的關係)

蔡瑋琳學長也非常利害, 跑資料, 數據處理能力, 說實在, 我非常害怕, 非常苦手.
他建立了一個介面, 開發工具, 還有初階程式語言模板可以複製, 讓我們順利畫出一個簡單的
KM生存曲線, 雖然不能像很多同學很厲害已經可以完成更進階的曲線, (我應該算是後段班的 ..0rz..) 不過我想這應該不是一個遙不可及的技巧, 似乎可以經過練習而學的會的工具, 而且技術面的問題日後應該也能夠再一一討論.

印象最深的是昭慶學長最後一段的成長激勵課程!
真的非常勵志! 同為外科路上的後進, 非常能體會那種黑暗 孤獨 的感覺!
期許自己也能有走出來的一天!

(這張投影片非常棒, 視覺引導, 肢體引導, 個人品牌, 社群連結, 人長的帥, 是昭慶學長招牌強有力結尾設計投影片! 學習學習!)













今天的課程, 初步接觸並認識學習處理資料的工具與方法, 認識了一些很厲害的同學, 更重要的, 找到自己寫paper的理念, 人嘛, 心中總都要有自己相信的事, 這就叫信念!

勇敢寫論文的信念
勇敢學習處理資料庫的信念
勇敢踏出去的信念

做個勇敢的台灣人!

2014年3月28日星期五

"醫生阿, 你總算會笑了"


老阿婆罹患的是"PAOD" 中文叫做"周邊動脈阻塞"
在外院導管治療失敗, P出了問題, 輾轉落到了我手上.
我想, 到這家醫院, 到我手上, 阿罵阿..
這該是你最後一站了吧..

已經全黑的左腳跟, 帶來常人難以體會的缺血痛楚,
我也沒這樣痛過, 只能從病人口中的描述來略加想像, 他們..
要碼說 痛到想砍掉腳
要碼說 痛到想死
要碼說 痛到死也不願意砍腳

電腦斷層一掃, 整肢左腿的血管,
自股動脈, 膝膕動脈, 以至膝下三條動脈皆全部嚴重鈣化
非常糟糕, 我在一片鈣化斑找尋還能横夾,縫合的區域
禮拜三的時候, 幫她做了繞道手術,
從腹股溝的股動脈, 接人工血管將血液導引至膝下的膝膕動脈,
接著擷取大隱靜脈, 再將血液從膝膕處的人工血管導引至踝部的脛後動脈

膝下的膝膕動脈位於膝後窩裡, 非常深,
在這個深窩裡要做兩處縫合, 每一針的確實度都必須非常要求
位置深, 血管爛, 你只有一次機會把它縫好, 漏了, 也將非常難補.
所以我一針入魂, 不敢怠慢.

"醫生, 兩天沒看到你喔!" 今天在查房的時候, 病人竟然眉開眼笑地跟我打招呼
"可是我都有看你喔, 前天開刀, 昨天還沒拔管阿" 我回答
"哈哈, 醫生你好厲害, 我都不痛了ㄟ! 你是不是名醫?"

我實在笑不出來, 這樣的醫療氛圍, 身為外科醫師的鋒芒霸氣早已習慣磨平隱藏.

"不痛? 怎麼可能, 你腳上五個傷口ㄟ!" 
我有點吃驚, 腳上大大小小五個傷口, 兩條引流管, 還有個地方血腫起水泡
我看都覺得很痛

"唉呦, 跟那時候痛比起來差多了啦!" 

我沒說話, 拿來都普勒超聲波器探查,
"咻!咻!" 明顯的血流聲在足背動脈, 脛後動脈, 以及接的兩條血管都得到確認
"水啦!" 血管都有通, 我心中的大石頭總算放下

"醫生阿, 你總算ㄟ笑啊" 

我這才發現, 嘴角不自主地露出微笑!

耗時三個多小時的繞道手術, 健保點一隻腳吃到飽,
管你接幾條, 取靜脈還是用人工血管
一口價, 一律一萬五千點,
換算到我手上, 那就是大概3000塊新台幣...
體制在剝奪你的價值, 體制在忽視這樣的痛楚

但是, 還是有那麼一種醫病關係存在著信任與感謝
我有幫上忙, 妳報以一個笑容,
一個因症狀緩解而開心的微笑, 或許真的無價吧!

是的, 這一刻我也笑了.


2014年3月27日星期四

自我介紹



這就是青春阿!

青澀少年兄

楊醫師, 你怎麼知道是這裡?

[楊醫師, 你怎麼知道是這裡?] 

我用摸的
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動靜脈瘻管血流不通, 打開一看, 接口沒有問題, 接上的靜脈很鼓脹
超音波檢查勉強有聲音. 這是明顯的出口端狹窄

你有幾種選擇:
A. 關起來, 跟病人說你多練練, 跟內科醫師說再等3周, 血管還養不起來, 做導管氣球擴張, 打爆的話, 轉做人工血管.
B. 立即找出原因, 立即處理. 

我將傷口往上延伸, 仔細觸摸靜脈, 在一個外觀看來沒什麼分別的地方停下來.
"剪刀" 我喊了器械
"要剪斷喔?" 外助有點懷疑
"對"
"楊醫師, 你怎麼知道是這裡" "看起來都一樣阿"
我心理想著, 前面脹, 後面軟, 就這裡似乎有點凹陷, 沒有管腔.. 但說那麼多大概也很難理解吧, 所以我簡單的回了一句
"我用摸的"

剪開後, 果然在此處內膜有明顯的狹窄硬化, 這是以後就算想用氣球撐, 也很容易打破的那種.
剪除狹窄, 兩個斷端做了一個如同"握手"形狀的擴大嫁接, 血流. 震顫都變的非常強烈, 跟開始的時候天差地遠.

選A, 總計可以收 血管探查, 單純導管擴張成型術, 人工血管三項手術費 加起來三萬健保點. 輕鬆, 而且站的住腳.
選B, 只能再記一個6千點的 "瘻管手術" 可是, 病人卻保住了 "用自己的血管洗腎" 的機會.

健保影響醫療行為. 服貿影響商業行為
利益與正義, 常常是兩條背道而馳的路.

2014年3月18日星期二

Elbow- radial artery to perforator shunt

《Beating arm》
所以只好消耗美女外助一隻手當作stabilizer,來壓制阿杯。

接手肘的perforator是比較進階的shunt procedure, 放開血管夾以後該脹的脹,該扁的扁,血流有往想要的地方走,這個picture難得很typical的三叉路,take一下當教學片。

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阿杯,希望你好好珍惜、練習你兩手加起來這唯一一條可用的血管...

2014年3月17日星期一

No.1 Off pump beating heart CABG1

Off pump beating heart CABG1

成功下庄!
感謝老闆加持
細部再修了我一些動作

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好啦雖然只是CABG 1
對病人心臟看來還是頗有幫助
 — 覺得蠻爽der 。

2014年3月16日星期日

Hank & 怡君's weding

離開的時候停車卡忘了消磁,
又搭電梯上去,恰好撞見hank 怡君在門外...
「hank!」我叫了同學一聲
「要走啦?」
「是啊⋯」我苦笑了一下 「抱歉,還是得趕回嘉義...」
「我們要進場跳舞ㄟ,看完再走吧!」
我看看錶,是啊!管他的!看完再走吧!再多的時間,我可能也沒辦法救所有的病人,但今天,我絕對有時間看完我兩個好同學跳完一支舞!
我推開門,再度走進會場,沒有回去坐下,我一個人站在門邊一角。
燈光暗下了,正好在播成長故事,接著,兩人進場,小小跳了一段黏巴達。

不是什麼特別的橋段,我的眼淚卻不停的滴下來。

12年的班對,在黃亮的spotlight下終成眷屬... 同學們遠從各方前來祝賀,敘舊,包括美國的老蔣Hsueh-Sheng Chiang

聊聊近況,最壞的世代一群,在不同的時空間,努力過著各自的人生
卻也能相聚一堂,再講講廢話,躲進過去無憂無慮的小時光

很感謝hank 怡君,讓大家相聚
離開你們久了,讓我有機會重溫,我還有一群好同學的感覺。

不能陪妳們到最後,對不起。

謝謝。
 — 覺得很美好;和溫中瑜、其他 21 個人,在世翰&怡君 婚禮邀請@103.03.16中午。

2014年3月15日星期六

2014年3月2日星期日

[徵才/本文]

這篇主要的對象是寫給 已經一隻腳踏進來外科的R2住院醫師, 

我想兩年前你不顧家人反對, 同窗名褒暗笑, 踏入外科, 
心裡應該已經做了起碼的覺悟.
只是, 或許你還在理想跟現實間掙扎,
或許你沒能如願fix到自己第一志願的科別
或許你想放棄, 或許你跟我當年依樣, 想繼續, 想許自己一個承諾.

很多時候, 我們沒得選擇, 但現在, 你可以!

台中榮總心臟醫學中心於今年正式升格為一級單位, 編制擴大.
張燕主任任職中心主任, 下設心臟外科與心臟內科,
心臟外科主任現由原血管外科主任謝世榮醫師升任.

[訓練]
我剛來的時候曾經問現任主任的謝大夫, 在這裡訓練夠不夠?
謝大夫回的很玄: “訓練是最不需要擔心的事情, 只要你撐過去, 好好幹, 有一天你就會自然發現, ㄟ? 我怎麼會開刀了?!”
這實在是有講等於沒講, 不過, 我無論如何算是挺過來了...

台中榮總心臟外科是衛生署訂定可以訓練三名住院醫師容額的中心,
這樣的規定是按照手術量來計算的, 我沒記錯的話,
全台灣可以training 3個R的center就只有兩間.

台中榮總CVS每年執行超過1000例手術, 含近700例開胸手術.
略述如下:

冠狀動脈繞道手術, 每年近300台:
1. 台灣執行 “全動脈繞道術” 與 “達文西機械手臂微創繞道術” 例數最多, 經驗最豐富成熟的醫院. 常規性繞道術死亡率1%以下, 2012更創單一年度常規CABG(不含急診刀)死亡率 “0%”的紀錄!
2. 手術一半以上以不停跳(beating heart)的方式完成, 在這裡你將可以同時嫻熟不停跳off pump以及傳統on pump兩種術式.

瓣膜手術, 每年約兩百台:
各式瓣膜置換 (機械瓣/組織瓣) 瓣膜修補 達文西機械手臂微創二尖瓣修補最早執行的醫院, 並且有能力施行現在最夯的 TAVI(經導管主動脈瓣置放術)

血管手術:
先前由國內大動脈手術權威謝世榮醫師主持領軍, 建立最簡單有效的主動脈手術方式, 謝大夫曾經說過: "我們最起碼的目標, 就是讓每個醫生走出這裡, 都有能力開dissection!" 大血管支架方面, 亦配備Hybrid room, 無論動脈瘤, 動脈破裂, 皆能24小時提供完整及時的支架置放.

科內很大的特色之一, 每周一有一周手術檢討, 大家把上禮拜開的刀攤在陽光下, 接受全科檢驗, 說明你的臨床決策邏輯, 養成你臨床思辨決策能力.
每周五有期刊選讀研討, 每位主治醫師皆要發表意見, 訓練你評讀文章的能力, 並且不斷精進.
長那麼大, 跑過那麼多科, 這是唯一我覺得很有實際效能的會議.

[人文]
科內的主治醫師, 那都是硬底子, 真功夫!
非常強悍, 也強悍得很可愛
有的殺進殺出, 毫不手軟, 管你黑夜白天, 放假過年.
有的溫文儒雅, 有的面惡心善, 久久露一次笑臉
有的號稱病人從零歲開到99歲
有的打趣除了開刀自己什麼都不會..
很難能可貴的, 他們彼此之間會互相幫忙, 相互支援

開刀很累 開不下來更累 開不下來還只能孤軍奮戰 則會累到很想死!

常常複雜困難的刀, 或人手不足, 主治醫師皆無論輩分, 有沒值班,
無論現在幾點, 過來幫忙 “雙主治開刀” 這種雙主菜上桌的事情時所有見.
我想很多人也有同感, 在別院, 或甚至別科,
別說幫忙, 賣來“相害”就很保佑了...

也因此, VS跟R之間的階級界線比較不明顯,
有什麼問題, 都能夠直接提出來討論回饋.
R跟R之間也感染到這種合作氣氛,
會主動去支援彼此, 替換吃飯休息, 或小睡片刻

team跟team之間沒有絕對的區分, 科裡的工作, 就是大家的工作
大家一起解決, 一起完成.
我很想念那些跟他們一起工作的日子, 那段我training的時光.

回到前提, 台中榮總CVS的訓練 “量” 絕對不是問題..
重點在於你.

張主任說的, 你的心有多大, 就能走得多遠.
在這裡, 你會被養成一個真正的醫師, 真正的人!
離開這裡, 就算單飛, 你也不會孤單, 變成棄子.
台中港澄清醫院
國軍803醫院
甚至屏東輔英醫院
學長們都紛紛派員(護士, 體循師)回來受訓, 要開open heart的時候,
我們都有主治醫師義不容辭 “飛刀” 前去相助.
尤其台中殺去屏東幫忙, 我想沒有幾個人能做得到..
我自己也甚至曾在table上打電話回去請益

一日夥伴, 終生羈絆.

寫到這裡, 我想起以前主治醫師因為病況複雜, 對開刀有許多顧慮的時候,
主任會說: "怕什麼! 跟家屬說清楚了, 我們給他個機會, 你為什麼不給他機會?"
病人不幸回天乏術, 有時也令人十分沮喪.
主任曾拍拍我的肩: “我們不是神, 只是沒能幫上他的忙, 盡力就好”

“給他一個機會” A chance to live! 成為我行醫的中心價值

你呢, 願不願意 給自己一個機會?
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